Urgențele abdominale la pacientul vârstnic

Anevrismul de aortă abdominală

Anevrismul de aortă abdominală este o problemă întâlnită doar la pacienții geriatrici, iar ruptura acestuia are o rată foarte mare de mortalitate. Dacă tabloul clinic este clasic, diagnosticarea se face facil, însă, dacă acesta este atipic, poate reprezenta o provocare pentru medici. Pe lângă ecografia abdominală și tomografia computerizată, există și alte teste neinvazive ce pot contribui la stabilirea diagnosticului de anevrism de aortă abdominală [10].

Tabloul clinic al rupturii anevrismului de aortă abdominală este constituit din hipotensiune, durere abdominală și o masă abdominală pulsatilă. Însă, această combinație este întâlnită la mai puțin din jumătate dintre cazuri. Hipotensiunea poate fi tranzitorie și se poate rezolva dacă hemoragia este retroperitoneală. De asemenea, ruptura se poate prezenta și sub forma unei dureri lombare, mai mult decât abdominală [11]. Înainte de a se pune diagnosticul de colică renală, durere lombară musculoscheletală sau sincopă, trebuie luat întotdeauna în considerare un eventual anevrism de aortă abdominală [12].

Odată ce este luat în considerare anevrismul de aortă abdominală, poate fi exclus rapid cu ajutorul testelor imagistice. Cea mai rapidă și neinvazivă metodă este reprezentată de ecografia abdominală. Tomografia computerizată este foarte utilă atât pentru diagnosticarea anevrismului de aortă abdominală, cât și pentru identificarea unei eventuale hemoragii retroperitoneale [13].

Afecțiunile intestinale

Ocluzia intestinală

Ocluzia intestinală este a doua urgență medicală abdominală la vârstnic, după apendicită. Hernia și adeziunile sunt principala cauză de ocluzie intestinală. Deși tabloul clinic al ocluziei intestinale la vârstnici este similar cu cel al adulților tineri, mortalitatea este mult mai mare [14,15].

Cele mai frecvente cauze de ocluzie intestinală la vârstnic sunt reprezentate de:

• neoplasme;
• hernii;
• diverticulită;
• calculi biliari;
• volvulus.

Radiografiile abdominale pot evidenția prezența ocluziei intestinale, dar și nivelul hidro-aeric. Însă tomografia computerizată are o sensibilitate mai mare pentru detectarea ocluziei intestinale și poate identifica localizarea și cauza [16].

Ocluziile intestinale sunt mai frecvente la pacienții geriatrici din cauza creșterii incidenței cancerului și a diverticulitei la această grupă de vârstă. Deși simptomele clasice ale acestora sunt durerea abdominală, constipația și vărsăturile, aproximativ jumătate nu le prezintă cele două din urmă. Mulți pacienți acuză diaree. Managementul inițial este reprezentat de sigmoidoscopie, dar din cauza creșterii recurenței, intervenția chirurgicală poate fi necesară [17].

Diverticuloza

Prevalența diverticulozei crește foarte mult în rândul vârstnicilor și apare la aproximativ 80% dintre pacienții cu vârsta peste de 85 de ani. Diverticulii colonici sunt, de obicei, asimptomatici, însă se pot inflama (diverticulită) sau pot sângera [18].

Diverticulita apare la 10-20% dintre pacienții cu diverticuloză și este recurentă în 25% din cazuri [19]. În mod clasic, pacienții prezintă febră, greață, tulburări de tranzit intestinal (constipație, diaree, tenesme) și durere abdominală inferioară stângă. De asemenea, la palparea abdomenului se poate simți prezența unei mase, însă pacienții vârstnici pot fi afebrili și pot avea o hemoleucogramă anormală. Aproximativ 30% dintre aceștia pot să prezinte sensibilitate la palpare [20,21]. Aproximativ jumătate dintre cazurile de diverticuloză sunt subdiagnosticate și confundate cu infecțiile de tract urinar și colicile renale, fiind prezentă o serie de simptome asemănătoare. De aceea este necesară tomografia computerizată pentru a stabili diagnosticul corect [22,23].

Diverticulita se poate complica cu formarea abceselor sau fistulelor, ocluzie intestinală, perforație sau sepsis. Populația vârstnică are un risc mai crescut de dezvoltare a acestor complicații, precum și un risc de mortalitate foarte mare atunci când apar. Se recomandă  intervențiile chirurgicale [24].

Adulților tineri, aparent fără alte afecțiuni, li se pot recomanda dietă și antibiotice timp de 7-10 zile. Cei mai mulți pacienți geriatrici necesită antibioterapie intravenoasă, regim igieno-dietetic și rehidratare, pe lângă analgezice și antiemetice. Pacienții vârstnici cu diverticulită ar trebui să beneficieze de o colonoscopie sau o sigmoidoscopie la 4-6 săptămâni după remiterea simptomelor pentru a exclude un carcinom, ce poate fi prezent la aproximativ 15% din cazuri [25].

Hemoragia apare la aproximativ 15% dintre pacienții cu diverticuloză, fiind cea mai frecventă cauză de hemoragie digestivă inferioară la pacienții geriatrici. De obicei, hemoragia este ușoară. Au fost asociați mai mulți factori de risc pentru hemoragie, precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și bolile cardiovasculare [26].

Apendicita

Incidența apendicitei este în creștere la seniori, iar riscul de deces este mult mai mare, în comparație cu adulții tineri. Rata crescută de deces este cauzată de prezentările atipice și întârziate ce duc la subdiagnosticare [27,28,29].

Deși medicina a avansat, apendicita este încă subdiagnosticată în mai mult de jumătate dintre cazuri la pacienții vârstnici, iar la momentul prezentării la camera de gardă majoritatea prezintă perforație. Mai puțin de o treime prezintă febră, anorexie, durere abdominală dreaptă sau leucocitoză. Este necesară o tomografie computerizată pentru a stabili diagnosticul de apendicită la populația vârstnică, în special din cauza simptomatologiei nespecifice [30,31,32].

Colecistita acută

Colecistita acută este una dintre principalele urgențe chirurgicale în rândul vârstnicilor. Cauzele sunt multiple: schimbările legate de vârstă, multiple comorbidități și creșterea incidenței de calculi biliari. Diagnosticarea poate să nu fie directă la această grupă de vârstă. În plus, riscul de apariție a complicațiilor este mai mare [33,34].

În cazul adulților tineri, tabloul clinic al colecistitei acute include febră, durere abdominală superioară dreaptă, greață și vărsături. De obicei, pacienții geriatrici nu au aceste simptome. Deși aproape jumătate pot suferi de dureri abdominale, mulți sunt afebrili. Ecografia abdominală este utilizată pentru diagnosticul inițial, cu o bună sensibilitate și specificitate la pacienții geriatrici [35,36].

Concluzii

Urgențele medicale abdominale la pacienții geriatrici pot reprezenta o provocare pentru personalul medical, având în vedere simptomatologia nespecifică și atipică. Subdiagnosticarea acestor afecțiuni este frecventă și, din cauza asocierii cu prezența multiplelor comorbidități, mortalitatea este crescută la această grupă de vârstă. Ecografia abdominală și tomografia computerizată reprezintă principalele metode de diagnostic și excludere a unui carcinom în urgențele medicale abdominale.

Referințe bibliografice:

1. Abdominal emergencies in the geriatric patient, Thuy Van Pham, Danya Khoujah and Joseph P Martinez. International Journal of Emergency Medicine 20147:43;

2. Greenwald DA, Brandt LJ, Reinus JF: Ischemic bowel disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001, 30: 445–473;

3. Ruotolo RA, Evans SRT: Mesenteric ischemia in the elderly. Clin Geriatr Med 1999, 15: 527–557;

4. Martinez JP, Hogan GJ: Mesenteric ischemia. Emerg Med Clin North Am 2004, 22: 909–928;

5. Mikkelsen WP: Intestinal angina: its surgical significance. Am J Surg 1957, 94: 262–269;

6. Boley SJ, Sprayregen S, Siegelman SS, Veith FJ: Initial results from an aggressive roentgenological and surgical approach to acute mesenteric ischemia. Surgery 1977, 82: 848–855;

7. Sise MJ: Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 2014, 94: 165–181;

8. Demir ED, Ceyhan GO, Friess H: Beyond lactate: is there a role for serum lactate measurement in diagnosing acute mesenteric ischemia? Dig Surg 2012, 29: 226–235;

9. Barmase M, Kang M, Wig J, Kochhar R, Gupta R, Khandelwal N: Role of multidetector CT angiography in the evaluation of suspected mesenteric ischemia. Eur J Radiol 2011;

10. ohansen K, Kohler TR, Nicholls SC, Zierler RE, Clowes AW, Kazmers A: Ruptured abdominal aortic aneurysm: the Harborview experience. J Vasc Surg 1991;

11. Banerjee A: Atypical manifestations of ruptured abdominal aortic aneurysms. Postgrad Med J 1993, 69: 6–11;

12. Marston WA, Ahlquist R, Johnson G, Meyer AA: Misdiagnosis of ruptured abdominal aortic aneursyms. J Vasc Surg 1992, 16: 17–22;

13. Siegel CL, Cohan RH: CT of abdominal aortic aneurysms. AJR Am J Roentgenol 1994, 163: 17–29;

14. Brewer RJ, Golden GT, Hitsch DC, Rudolf LE, Wangensteen SL: Abdominal pain: an analysis of 1,000 consecutive cases in a university hospital emergency room. Am J Surg 1976, 131: 219–224;

15. Sanson TG, O’Keefe KP: Evaluation of abdominal pain in the elderly. Emerg Med Clin North Am 1996, 14: 615–627;

16. Suri S, Gupta S, Sudhakar PJ, Venkataramu NK, Sood B, Wig JD: Comparative evaluation of plain films, ultrasound, and CT in the diagnosis of intestinal obstruction. Acta Radiol 1999,40(4):422–428;

17. Greenlee HB, Pienkos EJ, Vanderbilt PC, Byrne MP, Mason JH, Banich FE, Freeark RJ: Acute large bowel obstruction. Comparison of county, Veterans Administration, and community hospital populations. Arch Surg 1974, 108: 470–476;

18. Ferzoco LB: Acute diverticulitis [review]. N Eng J Med 1998,338(21):1521–1526;

19. Stollman N, Raskin JB: Diverticular disease of the colon. Lancet 2004, 363: 631–639;

20. Dickinson M, Leo MM: Gastrointestinal emergencies in the elderly. In Geriatric Emergency Medicine: Principles and Practice. Edited by: Kahn JH, Maguaran BG Jr, Olshaker JS. Cambridge University Press, New York; 2014:207–218;

21. Adedipe A, Lowenstein R: Infectious emergencies in the elderly. Emerg Med Clin North Am 2006, 24: 443–448;

22. Ponka JL, Welborn JK, Brush BE: Acute abdominal pain in aged patients: an analysis of 200 cases. J Am Geriatr Soc. 1963, 11: 993–1007;

23. American College of Radiology: ACR Appropriateness Criteria: Left Lower Quadrant Pain. . Accessed August 28, 2014.,

24. Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE: Intra-abdominal sepsis in elderly persons. Clin Infect Dis 2002, 35: 62–68;

25. Place RJ, Simmang CL: Diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002, 16: 135–148;

26. Lewis M: Bleeding colonic diverticula. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1156–1158;

27. Omari AH, Khammash MR, Qasaimeh GR, Shammari AK, Yaseen MKB, Hammori SK: Acute appendicitis in the elderly: risk factors for perforation. World J Emerg Surg 2014, 9: 6. 10.1186/1749-7922-9-6;

28. Kauvar DR: The geriatric acute abdomen. Clin Geriatr Med 1993, 9: 547–58;

29. Gupta H, Dupuy D: Abdominal emergencies: has anything changed? Surg Clin N Am 1997, 77: 1245–64. 10.1016/S0039-6109(05)70616-2;

30. Storm-Dickerson TL, Horratas MC: What have we learned over the past 20 years about appendicitis in the elderly? Am J Surg 2003, 185: 198–201;

31. Freund HR, Rubinstein E: Appendicitis in the aged: is it really different? Am Surg 1984, 50: 573–576;

32. McNamara RM: Acute abdominal pain. In Emergency care of the elder person. Edited by: Sanders AB. Beverly Cracom Publications, St. Louis; 1996:219–243;

33. Rosenthal RA, Anderson DK: Surgery in the elderly: observations on the pathophysiology and treatment of cholelithiasis. Exp Gerontol 1993, 28: 458–472;

34. Bedirli A: Factors effecting the complications in the natural history of acute cholecystitis. Hepatogastroenterology 2001, 48: 1275–1278;

35. Morrow DJ, Thompson J, Wilson SE: Acute cholecystitis in the elderly. Arch Surg 1978, 113: 1149–1152;

36. Shuman WP: Low sensitivity of sonography and cholescintigraphy in acalculous cholecystitis. Am J Roentgenol 1984, 142: 531–534.