Varice esofagiene: cauze, simptome, diagnostic precoce și management al complicațiilor

Varicele esofagiene reprezintă dilatații patologice ale venelor din submucoasa esofagiană, fiind una dintre cele mai frecvente și severe complicații ale hipertensiunii portale, secundară cirozei hepatice. Aceste varice esofagiene sunt foarte fragile și predispuse la ruptură, ceea ce frecvent duce la hemoragii masive, care pot pune în pericol viața unei persoane. Hipertensiunea portală definește creșterea anormală a presiunii în sistemul venos portal, care drenează ficatul. Aceasta apare atunci când există o rezistență a fluxului sanguin prin ficat, cel mai frecvent ca urmare a cirozei: țesutul hepatic cicatrizat și fibrozat perturbă fluxul normal, crescând presiunea portală.

Varice esofagiene – cauze și factori de risc

La baza apariției de varice esofagiene stă, după cum s-a menționat, hipertensiunea portală, care determină formarea de anastomoze porto-cave (conexiuni vasculare între venele care drenează în circulația portală și cele de pe teritoriul circulației sistemice). Presiunea portală normală este de 5-10 mmHg, dar în prezența obstrucției portale presiunea poate ajunge la 15-20 mmHg. Ca urmare a faptului că sistemul venos portal nu are valve, orice rezistență dintre venele splanhnice și partea dreaptă a inimii are drept rezultat fluxul retrograd și creșterea presiunii. Ca mecanism compensator, sângele este deviat către alte sisteme venoase, inclusiv sistemul venos esofagian.

De-a lungul timpului, circulația colaterală duce la formarea unui plex venos subcumos deosebit de congestionat, cu vene sinuoase dilatate – varice esofagiene – localizate în esofagul distal. În general, hipertensiunea portală este cauzată de ciroza hepatică, însă există și alte afecțiuni care pot duce la apariția varicelor esofagiene;

• obstrucția venei porte, splenomegalia severă cu flux sanguin crescut al venei splenice;
• pericardita constrictivă, sindromul Budd-Chiari; insuficiența cardiacă dreaptă avansată;
• schistosomiaza (infecția cu Schistosoma haematobium este una dintre primele două cauze pentru hipertensiune portală la populația asiatică și africană);
• steatoza hepatică (alcoolică și non-alcoolică);
• tuberculoza;
• hiperplazia regenerativă nodulară;
• ciroza biliară și colangita sclerozantă;
• amiloidoza, sarcoidoza;
• boala Wilson;
• deficitul de α₁-antitripsină;
• tromboza venei porte, leziuni mecanică.

Boala hepatică cronică este o cauză relativ comună pentru hipertensiune portală, implicit varice esofagiene, la copii. Infecția cu virusurile hepatite (hepatita B și C), hepatita autoimună, dar și consumul cronic de alcool, sunt printre principalele cauze ale cirozei hepatice, cu hipertensiune portală secundară și varice esofagiene. În Occident, alcoolismul cronic și hepatitele virale sunt principalele cauze ale acestei afecțiuni, pe când în Asia și Africa schistosomiaza și hepatita (B și C) sunt diagnosticate în contextul hipertensiunii portale și apariției acestor varice esofagiene. Bărbații se confruntă mai des cu varice esofagiene decât femeile, ca urmare a alcoolismului.

Varice esofagiene – simptome și manifestări clinice

Simptomele varicelor esofagiene nu se fac resimțite decât atunci când acestea se rup. De obicei, persoanele cu varice esofagiene rupe vor prezenta hemoragie gastrointestinală superioară, care poate reprezenta o urgență medicală și necesită intervenție imediată. Simptomele pe care le pot acuza persoanele cu varice esofagiene – altele decât hemoragia imediată și vizibilă – sunt:

• hematemeză: vărsături cu sânge roșu aprins, semn clasic al hemoragiei acute, care apar în contextul ruperii varicelor esofagiene;
• melenă: eliminarea scaunelor negre, lucioase, cu miros înțepător, care conțin sânge digerat;
• hematochezie: prezența de sânge în scaun, care de obicei „îmbracă” materialul fecal. Deși mai rar, pot să apară și sângerări rectale spontane;
• tahicardie: creșterea frecvenței cardiace, ca răspuns la scăderea volumului circulant;
• hipotensiunea arterială: pierderea masivă de sânge după ruperea acestor varice esofagiene poate duce la scăderea tensiunii arteriale, cu stări de amețeală și leșin;
• confuzie, somnolență, alterarea stării mentale (șoc hipovolemic, encefalopatie hepatică).

În faze inițiale, înainte ca aceste varice esofagiene să se rupă, persoana cu hipertensiune portală poate prezenta simptome asociate bolii hepatice avansate, cum ar fi:

• icter;
• ascită;
• angioame (dilatații capilare subcutanate caracteristice cirozei hepatice pe spate/piept);
• hepato- sau splenomegalie;
• atrofie testiculară;
• Eritem palmar;
• varice anale.

De cele mai multe ori, persoana cu hipertensiune portală și varice esofagiene va avea un istoric pozitiv în ceea ce privește consumul cronic de alcool sau infecția hepatică virală.

Varice esofagiene – diagnostic precoce

În momentul diagnosticului, aproximativ 30% dintre persoanele cu ciroză hepatică au și varice esofagiene. După 10 ani de diagnostic, peste 90% dintre pacienți vor dezvolta varice esofagiene și episoade de sângerare acută. Diagnosticul precoce în caz de varice esofagiene poate fi extrem de important pentru a preveni complicațiile, în special hemoragiile. Screening-ul pentru varice esofagiene este indicat la toate persoanele cu ciroză hepatică confirmată, deoarece prezintă cel mai important risc de a dezvolta hipertensiune portală și, ulterior, varice esofagiene. Metodele de diagnostic pot include:

• Endoscopia digestivă superioară: este considerată metodă de referință, pentru a diagnostica varicele esofagiene. Procedura permite vizualizarea venelor dilatate de la nivelul esofagului și clasificarea varicelor în funcție de dimensiune. Varicele mici pot să nu necesite intervenții imediate, dar dacă sunt identificate varice esofagiene mari (>5 milimetri), riscul de ruptură trebuie avut în vedere și de obicei necesită tratament profilactic;
• Ecografia Doppler abdominală: evaluează fluxul sanguin în vena portă și poate detecta dacă există hipertensiune portală, fiind eficientă pentru monitorizarea progresiei bolii hepatice;
• Elastografia tranzitorie (FibroScan): este o metodă neinvazivă care măsoară rigiditatea de la nivel hepatic și oferă informații despre gradul de fibroză hepatică. Persoanele cu ciroză, în special în cazuri avansate, trebuie evaluate periodic pentru varice;
• Analize de laborator: funcția hepatică poate fi evaluată prin teste de sânge, cum ar fi profilul funcțional hepatic (TGO, TGP și altele), bilirubina, INR-ul. Deși nu au valoare diagnostică, sunt eficiente pentru a identifica starea ficatului și severitatea cirozei, implicit riscul ulterior de a dezvolta astfel de varice;

Persoanele cu ciroză hepatică ar trebui să facă screening periodic pentru varice esofagiene. De exemplu, se recomandă endoscopia digestivă superioară la momentul diagnosticului de ciroză. Dacă varicele nu sunt detectate la prima evaluare, este recomandată repetarea endoscopiei după 2-3 ani, regulat, în funcție de evoluția bolii hepatice. Dacă se identifică varice esofagiene, însă de dimensiuni mici, se recomandă o nouă evaluare endoscopică la 1-2 ani.

Varice esofagiene – managementul complicațiilor

Principala complicație a varicelor esofagiene o reprezentă hemoragia. Conform statisticelor, se observă o rată de mortalitate de aproximativ 15% în decursul următoarelor 6 săptămâni, odată cu prima hemoragie. Managementul complicațiilor implică următoarele:

În caz de sângerare activă

• Administrarea intravenoasă de octreotidă (alternativ, terlipresină);
• 250 de grame de eritromicină intravenoasă, cu 30-120 de minute înainte de endoscopie;
• Endoscopie gastrointestinală superioară de urgență, pentru diagnostic și tratament;
• Dacă nu există contraindicații, se administrează beta-blocante neselective (sau nitrați, drept alternativă);
• Ligatura varicelor sau sclerozarea sunt opțiuni de tratament endoscopic de primă linie când vine vorba de controlul hemroagiei acute. Ligatura cu benzi elastice este preferată, întrucât are eficiență sporită și un risc mai mic de complicații;
• Dacă apare resângerarea, se repetă intervenția endoscopică de ligaturare sau sclerozare;
• Deoarece aproximativ 2/3 dintre persoanele cu sângerare variceală dezvoltă și o infecție – cel mai frecvent peritonită bacteriană spontană, infecție a tractului urinar sau pneumonie – se recomandă profilaxia antibiotică (norfloxacină orală 400 miligrame sau ceftriaxonă IV).

Prevenirea sângerărilor acute și tratamentul varicelor esofagiene

• Tratament cu vasoconstrictoare (terlipresină, ocreotidă), pentru a reduce presiunea portală;
• Ligatura varicelor sau sclerozarea;
• Șuntul portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS);
• Transplantul hepatic.

Referințe bibliografice:

1. Meseeha M, Attia M. Esophageal Varices. [Updated 2023 Aug 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448078/;
2. Pallio S, Melita G, Shahini E, Vitello A, Sinagra E, Lattanzi B, Facciorusso A, Ramai D, Maida M. Diagnosis and Management of Esophagogastric Varices. Diagnostics (Basel). 2023 Mar 8;13(6):1031. doi: 10.3390/diagnostics13061031. PMID: 36980343; PMCID: PMC10047815. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10047815/;
3. Hilzenrat N, Sherker AH. Esophageal varices: pathophysiology, approach, and clinical dilemmas. Int J Hepatol. 2012;2012:795063. doi: 10.1155/2012/795063. Epub 2012 Nov 5. PMID: 23193482; PMCID: PMC3501997. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3501997/;
4. Trotter JF. Management of Esophageal Varices. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2006 Jul;2(7):494-495. PMID: 28289351; PMCID: PMC5345213. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5345213/;
5. Boregowda U, Umapathy C, Halim N, Desai M, Nanjappa A, Arekapudi S, Theethira T, Wong H, Roytman M, Saligram S. Update on the management of gastrointestinal varices. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2019 Jan 21;10(1):1-21. doi: 10.4292/wjgpt.v10.i1.1. PMID: 30697445; PMCID: PMC6347650. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6347650/;
6. Sharma R, Carroll D, Fahrenhorst-Jones T, et al. Esophageal varix. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 29 Sep 2024) https://doi.org/10.53347/rID-71467. Accesat prin: https://radiopaedia.org/articles/oesophageal-varix.