Varicele hidrostatice, metode de tratament

Rezumat: 

Varicele sunt vene dilatate, elongate si tortuoase. Boala varicoasa a fost descrisa inca din Egiptul Antic si Grecia Antica. Tratamentele aplicate varicelor dateaza din acea perioada, insa Trendelenburg a fost primul care a imaginat si aplicat un tratament ce avea la baza o explicatie fiziopatologica. Odata cu dezvoltarea anesteziei si descoperirea mecanismelor fiziopatologice ale bolii venoase s-au dezvoltat si perfectionat o multitudine de metode si tehnici de tratament ale varicelor.

Metodele de tratament aplicate in prezent pentru boala varicoasa au o rata minima de complicatii severe. Descoperirea unor noi mecanisme fiziopatologice au modificat metodele consacrate de tratament precum crosectomia si strippingul. Cu toate acestea, principala problema a tratamentului varicelor ramane recurenta, fara ca, in prezent, sa existe o metoda care sa o rezolve detasat.

Abstract:

Venous disease has been described in ancient Egypt and ancient Greece. Varicose veins treatments dates from that period, but Trendelenburg was first who imagined and realized a treatment that was based on a pathophysiological explanation. A series of methods and techniques for treatment of varicose veins have been developed in the same time with the development of anesthesia and discovery of the pathophysiological mechanisms of venous disease.

The methods applied at this time for varicose veins treatment have a lower rate of severe complications. Discovering new pathophysiological mechanisms made techniques changes in procedures like saphenofemoral junction ligation and stripping. However the main problem for the treatment of varicose veins remains varicose veins recurrence and no current method can solve entirely this issue.

Ce sunt varicele?

Varicele sunt vene dilatate, elongate si tortuoase. Ele pot aparea in orice regiune a organismului, insa cele mai cunoscute sunt varicele esofagiene si varicele localizare la nivelul membrelor inferioare. Varicele membrelor inferioare trebuie diferentiate de venectazii (teleangiectazii) numite popular “vase sparte”, acestea din urma fiind dilatatii mici, rosiatice sau purpurii ale venelor intradermice determinand in principal probleme de ordin estetic. Cu toate acestea, venectaziile pot fi si semnele unei patologii ale trunchiurilor venoase principale.

De ce apar varicele de la nivelul membrelor inferioare?

Venele de la nivelul membrelor inferioare sunt tuburi prin care sangele circula de la nivelul tesuturilor membrelor inferioare spre inima. Acest lucru este posibil datorita unor supape (valvule) care conduc sangele intr-o singura directie. In momentul in care aceste valvule se strica, ele permit sangelui sa circule nu numai dinspre periferie spre inima (cum ar fi normal), ci si dinspre inima spre periferie – aparand asa numitul reflux venos sau insuficienta venoasa.

In prezenta aparitiei refluxului venos anumite vene superficiale se dilata, devin tortuoase si alungite – dand nastere la aparitia varicelor. (TEORIA CENTRIFUGA)

O a doua teorie despre aparitia varicelor este reprezentata de faptul ca anumite ramuri colaterale trunchiurilor venoase principale (venele safene) se pot dilata (din diferite motive – traumatisme repetate, slabiciune focala a peretilor venosi) si pot determina aparitia la nivelul trunchiurilor venoase principale cu care sunt in legatura, aparitia refluxului venos (efect de sifon). Aceasta a doua teorie sta la baza operatiei ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous Anésthesie Locale) (TEORIA CENTRIPETA).

Principalele metode de tratament pentru varicele membrelor inferioare

Boala varicoasa a membrelor inferioare este cunoscuta de peste 3000 de ani, iar Hipocrat este probabil primul care foloseste pentru descrierea acestei patologii cuvantul “varice” in secolul V ien (in limba greaca varice = asemanator strugurilor).

Desi boala varicoasa a membrelor inferioare este cunoscuta de foarte multa vreme, nici pana azi nu s-a gasit o metoda ideala de tratament pentru aceasta.

Multe din principiile si metodele de tratament au fost imaginate inca din antichitate si sunt actuale si in zilele noastre. In papirusul egiptean Ebers (1500 ien) apare pentru prima oara descrierea bolii varicoase. Acolo se precizeaza ca tentativa de incizare a varicelor duce la sangerare importanta, urmata de moarte.

Tratatul Hipocratic scris in secolul V ien recomanda tratamentul varicelor prin punctii multiple sau cauterizarea pachetelor varicoase urmate de compresie cu fesi.

Hipocrat a observat corelatia dintre varice si ulcerul de gamba, recomandand tratarea acestuia din urma prin compresie cu doua straturi de fesi si cu aplicarea la nivelul ulcerului a unor plante medicinale.
Aulus Cornelius Celsus (secolul I en) a fost primul care a descris avulsia varicelor cu ajutorul unui carlig, forma primitiva a flebectomiei prin mini-incizii folosita in prezent.

In perioada bizantina (325-395?) Oribasus din Pergam propune rezectia venelor varicose in locul ligaturii si prezinta cateva indicatii valabile si azi despre: marcajul venelor varicoase (cu pacientul in pozitie ortostatica), pregatirea preoperatorie (eliminarea parului tegumentar si spalarea pielii cu apa calda), ordinea rezectiei venelor varicoase (dinspre distal spre proximal) si eliminarea cheagurilor prin compresia zonelor cu hematom.
Aetius din Amida (Mesopotamia 502-575?) este probabil primul care propune tratamentul varicelor prin ligatura acestora.

Abu-Al-Qasim Khalaf Ibn’Abbas Al-Zahrawi din Cordoba (930-1013?) descrie prima metoda de stripping folosind o spatula si un carlig.
Guy de Chauliac (1298-1368) si Ambroise Paré (1510-1590) propun tratamentul ulcerului venos si a varicelor prin cauterizare.
In 1553 Ambroise Paré descrie ligatura varicelor si ligatura venei safene mari la nivelul coapsei. El aplica substante caustice la nivelul varicelor in intentia de a produce tromboza acestora. Pare este primul chirurg care isi exprima preocuparea pentru chirurgia estetica a varicelor.

Un punct de cotitura in intelegerea patologiei bolii varicoase il reprezinta anul 1628 cand William Harvey in lucrarea sa “Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguini in Animalibus” descrie fiziologia circulatiei venoase si rolul pe care il au valvule venoase.

In 1696 Richard Wiseman inventeaza ciorapul din piele de caine care se poate inchide prin snururi si care realizeaza o presiune variabila fiind folosit in tratamentul ulcerului venos. Otto Wilhelm Madelung a realizat in 1884 excizia completa a venei safene si a ramurilor dilatate varicose printr-o incizie pe toata lungimea venelor patologice.

Aceasta interventie avea o morbiditate crescuta si o incidenta a trombembolismului pulmonar de 1%. Friedrich Trendelenburg a publicat in 1890 un articol in care propunea tratamentul varicelor avand la baza teoria fiziopatologica a refluxului venos de la nivelul venei safene mari (TEORIA CENTRIFUGA).

El a aratat ca refluxul sangvin de la nivelul venei safene mari determina aparitia varicelor, iar excizia unui segment al venei safene mari situate in treimea medie a coapsei va intrerupe acest reflux, eliminand hipertensiunea venoasa. In 1896, Jerry Moore preia experienta si teoria lui Trendelenburg si o modifica, aratand ca, in cazul in care se excizeaza vena safena in treimea medie a coasei, refluxul de la nivelul jonctiunii safenofemurale se va redistribui in colateralele de la acest nivel determinand reaparitia varicelor datorita dilatarii colateralelor jonctiunii safenofemurale.

De aceea, el propune ligatura si sectionarea venei safene mari exact la nivelul jonctiunii safeno-femurale, deasupra ramurilor colaterale ale crosei, intrerupand astfel refluxul existent la nivelul valvei terminale a venei safene mari.

Ulterior, toate metodele chirurgicale dezvoltate au avut drept scop principal inchiderea refluxului venos. Majoritatea metodelor chirurgicale, pe langa eliminarea refluxului venos, realizeaza si excluderea din circulatie a venelor varicoase (prin flebectomii, scleroterapie sau excludere prin ligaturi).

Primul grup de metode de tratament al varicelor este reprezentat de metodele prin care refluxul venos este eliminat prin excluderea din circulatie a venei safene.

De aici au fost imaginate o multitudine de metode, pornind de la operatia extrem de traumatizanta a lui Madelung (1884) prin care se realizeaza excizia venei safene si a venelor varicoase printr-o incizie prelungita, continuand cu inventarea metodelor de stripping si in final cu metodele minim invazive de ablatie termica sau chimica (laserul endovenos, ablatia prin radiofrecventa a venei safene, ablatia cu abur, ablatia mecanochimica).

Strippingul este metoda de excizie a venei safene cu ajutorul unui instrument flexibil sau rigid numit stripper. Acesta se introduce printr-o incizie tegumentara minima in interiorul venei safene sau la exteriorul ei, la un capat al acesteia, si se scoate impreuna cu vena, printr-o a doua incizie, situata la distanta de prima incizie.

Primul tip de stripping a fost descris de Keller in 1905 care a realizat un stripping invesant, tehnica usor modificata in 1963 de Van der Stricht.
In 1906 C.H. Mayo a inventat un stripper extern, iar ulterior W. Babcock a inventat un stripper endoluminal avand la un capat o oliva de forma unei ghinde care ajuta la excizia venei safene.

In 1989 Rene Milleret a inventat crio-stripperul care se realiza cu ajutorul unei crio-sonde. Aceasta se introducea in interiorul venei safene, fiind racita la -60 grade Celsius si determinand lipirea venei pe ea, ulterior vena fiind excizata prin extragerea sondei.
Recent a fost dezvoltat un stripper endoluminal care nu necesita o a doua incizie pentru strippingul venei – InvisiGrip® Vein Stripper. In paralel cu dezvoltarea metodelor chirurgicale a aparut si s-a dezvoltat scleroterapia.

Scopul scleroterapiei este de a astupa prin tromboza sau scleroza venele care prezinta reflux venos si venele dilatate varicos. Scleroterapia a avut o evolutie oscilanta determinata de rezultatele imediate si a celor pe termen lung.

Aceasta metoda de tratament a putut fi utilizata odata cu inventarea acului hipodermic de catre Francis Rynd in 1845. Charles-Gabriel Pravaz a inceput tratamentul venelor varicoase prin injectarea lor cu substante sclerozante, prima substanta injectata fiind percloratul de fier.

Datorita rezultatelor nesatisfacatoare (infectii, supuratii), scleroterapia venelor varicoase a fost oprita dupa congresul de la Lyon din 1894.
Ulterior, dupa 1911 Erlich a demonstrat faptul ca inductia chimica a trombozei la nivelul varicelor este o metoda sigura.

Aceasta metoda a cunoscut o popularitate din ce in ce mai mare datorita evolutiei substantelor sclerozante, pentru ca in 1970, datorita rezultatelor pe termen lung, mai slabe comparative cu metodele chirurgicale, sa fie iar abandonata.

In ultimii ani, insa perfectionarea substantelor injectate si a tehnicilor de injectare (air-block technique, metoda Tessari pentru obtinerea spumei sclerozante, strategiei de injectare: tehnica Tournay (franceza), tehnica Sigg (elvetiana), tehnica Fegan) au condus la revigorarea acestei tehnici minim invazive.

Varicele, alte metode de tratament

Al doilea grup de metode de tratament a varicelor este reprezentat de metodele prin care se intrerupe refluxul venos, insa se pastreaza intacta vena safena. (CHIVA si ASVAL) CHIVA (Cure Conservatrice et Hemodynamique de l’Insufficience Veineuse en Ambulatoire) este metoda de tratament care foloseste sectionarea intre ligaturi a punctelor de reflux venos, inchizand astfel circuitul veno-venos dintre sistemul venos superficial si cel profund.

Dezvoltarea acestei metode a fost facuta de catre Franceschi in 1988. Acesta a identificat punctele de reflux venos printr-o examinare ecografica Duplex foarte amanuntita si prin mici incizii efectuate sub anestezie locala a realizat sectionarea intre ligaturi a venelor la nivelul originii reluxului venos.

ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous Anésthesie Locale) are la baza teoria conform careia refluxul venos de la nivelul venei safene este consecutiv aparitiei dilatatiilor varicoase de la nivelul colateralelor venelor safene. Asadar, intr-un stadiu initial al bolii, in care sunt prezente dilatatii varicoase ale colateralelor venei safene, cu reflux prezent in vena safena, insa fara marirea de diametru a acesteia, se poate realiza excizia pachetelor varicoase (flebectomii) fara alta interventie la nivelul crosei venei safene sau a venei safene propriu-zise. Se observa ca, dupa un timp, refluxul de la nivelul venei safene dispare, datorita disparitiei efectului de suctiune de la nivelul colateralelor dilatate varicos. Si acest tip de interventie se poate realiza sub anestezie locala.

Metoda ablatiei venei safene cu laserul endovenos

A fost propusa de catre Puglisi in 1989 la Strasbourg, fiind utilizat pe scara larga si promovata din 1999 de catre Bone. Prin aceasta metoda, o fibra optica era introdusa in interiorul venei safene de la nivelul genunchiului sau premaleolar intern pana la nivelul crosei venei safene, sub control ecografic si apoi retrasa, realizandu-se distrugerea termica a intimei venei safene care ulterior se fibrozeaza. In prezent, exista diferite tipuri de lasere endovenoase cu diferite lungimi de unda ale luminii laser (810 nm, 940 nm, 980 nm, 1064 nm, 1320 nm si 1470 nm, 1500 nm). De asemenea, exista diferite tipuri de fibre radiale si unidirectionale.

Ablatia endovenoasa cu radiofrecventa este tot o metoda de ablatie termica a venei safene fiind realizata si comunicata la sfarsitul anilor 1990 de catre Mitchell Goldman.

Refluxul venos identificat initial prin metode clinice de catre Tomasso Rima (1806), Benjamin Brodie (1846) si Friederich Trendelenburg (1890), ulterior a putut fi localizat cu precizie cu ajutorul flebografiei (1923) si ecografiei Doppler.

Ecografia Doppler (1986) este in prezent investigatia paraclinica obligatorie inaintea oricarei metode de tratament a varicelor. Cu ajutorul ecografiei B mode si Doppler se pot identifica cu precizie venele insuficiente si se poate aplica anestezia perivenoasa–tumnescenta – necesara tehnicilor de ablatie termica endovenoasa.

Progresele in domeniul aseptiei (dupa Lister – 1867) si aparitia anesteziei generale (anestezia cu eter -1845) locale si locoregionale au facut posibile rezultate mult mai bune ale interventiilor chirurgicale in general.
Asadar, pricipalele metode de tratament ale varicelor practicate pe scara larga in prezent sunt:

1. Crosectomia + strippingul venei safene + flebectomii/scleroterapia colateralelor varicoase
2. Ablatia endovenoasa cu laser + flebectomii/scleroterapia colateralelor varicoase
3. Ablatia endovenoasa cu radiofrecventa + flebectomii/scleroterapia colateralelor varicoase
4. Scleroterapia cu lichid sau spuma
5. CHIVA
6. ASVAL

In cazul metodelor 2-4 se poate asocia uneori si crosectomia.

Metodele de tratament moderne trebuie sa raspunda urmatoarelor deziderate:

• sa realizeze o cura cat mai completa si care sa previna recurenta varicelor pe un timp cat mai indelungat;
• morbiditatea peri-interventionala (complicatii perioperatorii si durerea intra si post interventionala) sa fie cat mai redusa;
• aplicarea metodei sa dureze un timp cat mai scurt;
• metoda sa aiba un cost cat mai scazut;
• timpul de recuperare al pacientului sa fie cat mai scurt;
• rezultatele estetice sa fie cat mai bune;
• metoda sa fie cat mai accesibila si reproductibila pentru cat mai multi medici;
• cel mai mic cost per total;
• rata de recuranta cat mai mica pe termen scurt si termen lung.

Din pacate, pana in prezent, nu s-a gasit o metoda de tratament ideala care sa poata fi aplicata tuturor tipurilor de boala varicoasa. Daca morbiditatea perioperatorie este extrem de scazuta in cazul tuturor metodelor aplicate in prezent, principalul inconvenient il reprezinta recurenta destul de mare a bolii varicoase.

Pana acum, singura metoda durabila pe termen lung este crosectomia + stripping + flebectomii, insa exista necesitatea unor studii multicentrice de lunga durata (> 10 ani) pentru a dovedi si eficacitatea metodelor moderne minim invazive.

Bibliografie:

1. J. Royle, M Somjen. Varicose Veins: Hippocrates To Jerry Moore. ANZ J. Surg. 2007; 77: 1120–1127;
2. A.Caggiati, C. Allegra. Historical Introduction in The Vein Book Ed. John J. Bergan 2007 Elsevier Inc;
3. M. Perrin. History of Venous Surgery. Phlebolymphology. Vol 18. No. 3, 4 2011;
4. James S. T. Yao, Presidential address: Venous disorders: Reflections of the three decades. J Vasc Surg 1997;26:727-35;
5. H.R. Mahorner, A. Ochsner; The Modern Treatment Of Varicose Veins As Indicated By The Comparative Tourniquet Test. Annals of Surgery, June 1938;
6. M. Hassan Murad et al. A systematic review and meta-analysis of the treatments of varicose veins. J Vasc Surg 2011;53:49S-65S.

R. Halpern