Varicocelul si administrarea tratamentului endovascular

Varicocelul este o afectiune relativ frecventa, intre 10-15% dintre barbati prezentand o astfel de patologie (1,2). Afectiunea consta in dilatarea varicoasa a venelor plexului pampiniform si a venelor de drenaj (vena spermatica interna si venele spermatice accesorii). Cel mai frecvent este afectat testiculul stang (95% din cazuri). In 5% din cazuri afectiunea este bilaterala. Principalele mecanisme patofiziologice implicate in producerea varicocelului sunt: agenezia sau incompetenta valvelor de la nivelul venei spermatice interne si pensarea venei renale stangi intre aorta si artera mezenterica superioara. In consecinta, se produce o hipoxie si o crestere a temperaturii locale. Testiculul afectat este in general mai mic, iar functia sa este partial afectata.

Cum se manifesta varicocelul

Manifestarile clinice constau in durere testiculara ce apare la efort sau in pozitie ortostatica prelungita si alterarea mai multor parametri ai spermogramei. Varicocelul este principala cauza tratabila de infertilitate masculina. Intre 30-40% dintre barbatii dintr-un cuplu infertil au varicocel (3).

Examenul clinic poate pune in evidenta dilatatii varicoase peritesticulare. Sunt descrise trei grade de varicocel: gradul I (varicocel usor) – palpabil numai in timpul manevrei Valsalva, gradul II (varicocel mediu) – palpabil si fara manevra Valsalva si gradul III (varicocel sever) – vizibil spontan. Diagnosticul se pune ecografic, prin examen Doppler in ortostatism, acest examen fiind obligatoriu. Astfel se pot exclude alte afectiuni scrotale (hidrocel, patologie tumorala etc). Examenul ecografic permite si evaluarea rezultatului terapeutic, identificandu-se cazurile de recidiva.

Varicocelul apare la varsta de 20-30 de ani

Majoritatea pacientilor cu varicocel sunt diagnosticati la varsta de 20-30 de ani. Atunci cand afectiunea este simptomatica, ea trebuie tratata, pentru a nu conduce la o alterare a functiei testiculare (4). Aceasta atitudine este valabila si in cazul adolescentilor la care recuperarea functionala testiculara este mai buna decat la adulti. Din pacate, medicii pediatri au tendinta de a recomanda expectativa cu consecinte negative asupra fertilitatii si productiei de testosteron al viitorului adult (5).

Varicocelul se poate trata prin trei metode

Tratamentul chirurgical al varicocelului a fost pentru prima oara descris in 1952 (Tulloch) (6) si reprezinta, in continuare, in Romania, principala modalitate terapeutica. Sunt posibile trei cai de abord: retroperitoneal, inghinal si subinghinal. Sunt descrise tehnici laparoscopice precum si tehnici de microchirugie subinghinala (cu rezultate superioare, insa mult mai putin disponibile). In majoritatea cazurilor de varicocel, interventia se face sub anestezie general, cu externare in aceeasi zi sau la 24 de ore. Medicul trebuie sa identifice si sa ligatureze toate ramurile venoase implicate in geneza varicocelului pentru a se evita persistenta sau recidiva afectiunii. Rata de insucces terapeutic al procedurilor chirurgicale variaza intre 0-45% din cazuri. In 5-10% din cazuri pot aparea complicatii reprezentate in principal de hidrocel.

Tratamentul endovascular si varicolelul

Tratamentul endovascular a fost descris si practicat in lume inca din anii ’70. Fiind insa un tratament ce apartine radiologiei interventionale el ramane putin cunoscut si, in consecinta, putin recomandat de catre medicii urologi. Avantajele terapiei endovasculare sunt insa multiple: caracter minim-invaziv, rata de succes terapeutic superioara, mult mai putine recidive si complicatii periprocedurale.

Anestezia nu este necesara

Pacientul este treaz, nefiind necesara anestezie generala. Nu exista durere si nici incizii, ci doar o cale de abord venos (brahial sau femural) cu diametrul de 1,3 mm. La acest nivel se monteaza o teaca vasculara  de 4F. Prin ea se conduce sub control fluoroscopic un cateter angiografic pana la nivelul venei renale. La acest nivel se efectueaza o flebografie care permite identificarea venei spermatice. Cateterul este apoi condus prin vena spermatica pana la nivelul bazinului.

O noua flebografie va pune in evidenta dilatatiile varicoase peritesticulare precum si venele de drenaj. Ocluzia acestor vene se obtine prin injectarea unui material scerogen. In clinica noastra folosim Aethoxisclerol cu concentratia de 3%, preparat sub forma de spuma. Cantitatea de agent scletozant utilizata variaza intre 2-6 ml. Procedura dureaza in medie 30 minute cu un timp de scopie de 3-4 minute si o doza RX de 50-90 mGy, comparabila cu cea a unui examen pulmonar.

Varicocelul si limitarea efortului fizic

Pacientul este externat la 2 ore postinterventie cu recomandarea de a urma un tratament AINS pentru 3 zile. Nu exista o perioada de recuperare propriu-zisa si nici imobilizare la pat. Se recomanda limitarea efortului fizic pentru o saptamana postinterventie. Controlul clinic si ecografic se face la o luna, trei luni si sase luni postembolizare. Rezultate ecografice si ameliorarea spermogramei se obtin din prima luna, in timp ce reducerea de volum a varicozitatilor se produce treptat, in 2-3 luni. Controlul de 6 luni are rolul de a confirma absenta oricarei recidive (1-5% din cazuri).

Limitarile metodei sunt date de alergia la substanta de contrast sau la agentul scleozant (Aethoxisclerol). In mai putin de 3% din cazuri nu este posibila cateterizarea venei spermatice datorita unei anatomii vasculare dificile sau a unor variante anatomice.

Avantajele embolizarii

Avantajele embolizarii, fata de interventia chirurgicala sunt multiple: lipsa anesteziei generale si a inciziilor, lipsa infectiilor si a riscului de a dezvolta hidrocel (7% in cazul chirurgiei). Lipsa spitalizarii peste noapte sau a recuperarii (2-3 saptamani in cazul chirurgiei). Atunci cand varicocelul este bilateral el este tratat simultan prin embolizare fara a fi necesare doua interventii. Rata de succes terapeutic al embolizarii este de peste 97% cu o rata foarte mica de recidiva (1-5% din cazuri) (7), comparativ cu recidiva postchirurgicala (0-45% din cazuri) (8).

Varicocel, concluzii

In prezent exista o discrepanta uriasa intre procentul de pacienti tratati prin embolizare versus chirurgical in Romania fata de tarile vest-europene. Motivul principal il reprezinta lipsa de informare. Un studiu a aratat ca peste 50% dintre pacientii programati pentru interventie chirurgicala au renuntat la aceasta in favoarea embolizarii dupa ce au primit informatii complete privind cele doua solutii terapeutice (9). Un alt motiv important il reprezinta numarul foarte mic de centre medicale din tara ce ofera posibilitatea terapiei endovasculare a varicocelului. Terapia endovasculara a varicocelului reprezinta o solutie moderna, simpla, sigura si eficienta, ce poate inlocui cu succes tratamentul clasic, chirurgical.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referinte bibliografice:

1. Risser WL, Lipshultz LI. Frequency of varicocele in black adolescents. J Adolesc Health Care 1984;5:28–29;
2. Alcalay J, Sayfan J. Prevalence of varicocele in young Israeli men. Isr J Med Sci 1984;20:1099–1100;
3. Report on varicocele and infertility by the Practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2008;90:S247-9;
4. Diamond D, Zurakowski D, Baur S, et al. Relationship of Varicocele Grade and Testicular Hypotrophy to Semen Parameters in Adolescents. J Urol 2007;178:1584-1588;
5. Kubal A, Nagler H, Zahalsky M et al. The adolescent Varicocele: Diagnosis and Treatment Patterns of Pediatricians. A Public Health Concern? J Urol 2004;171:411-413;
6. Tulloch WS. Consideration of sterility factors in the light of subsequent pregnancies. Subfertility in male. Edinburgh Med J 1952; 59:29;
7. Reyes BL, Trerotola SO, Venbrux AC, et al. Percutaneous embolotherapy of adolescent varicocele: Results and long-term follow-up. J Vasc Interv Radiol 1994;5:131;
8. Shlansky-Goldberg RD, VanArsdalen KN, Rutter, CM, Soulen MC, Haskal ZJ, Baum RA, Redd DC, Cope C, Pentecost MJ. Percutaneous varicocele embolization versus surgical ligation for the treatment of infertility: changes in seminal parameters and pregnancy outcomes. JVIR 1997;8:759-767;
9. Dewire DM, Thomas AJ Jr, Flak RM, et al. Clinical outcome and cost comparison of percutaneous embolization and surgical ligation of varicocele. J Androl 1994 15(suppl):38-42.

Nechifor Rares

Medic Primar Radiologie Interventionala