Leziunile endo-parodontale: o dilema din secolul 19 pana in secolul 21

Rezumat:

Legatura dintre afectiunile parodontale si endodontice a fost, multi ani, un subiect confuz si controversat. In zilele noastre, problemele parodontale si cele legate de pulpa dentara sunt responsabile de pierderea dintilor in mai mult de 50% din cazuri. Aceste leziuni se prezinta adesea ca provocari pentru un medic, in ceea ce priveste diagnosticarea si prognosticul dintilor implicati. Este foarte important sa se puna un diagnostic corect pentru a asigura un tratament corespunzator. Pentru a pune un diagnostic corect, medicul trebuie sa dispuna de suficienta pricepere si cunostinte stiintifice despre aceste leziuni si poate fi nevoit sa efectueze tratament parodontal, endodontic  sau de restaurare, fie unul sau in combinatie pentru a le trata. Prin urmare, aceasta prezentare va evidentia diagnosticul, principiile medicale de indrumare si deciziile ce trebuie luate in tratamentul acestor leziuni din punct de vedere endodontic pentru a se obtine cel mai bun rezultat.

Cuvinte-cheie: diagnostic, leziuni endo-parodontale, management

Abstract:

The interrelationship between endodontic and periodontal diseases has been a subject of speculation, confusion and controversy for many years. Pulpal and periodontal problems are responsible for more than 50% of tooth mortality today. An endo?perio lesion can have a varied pathogenesis which ranges from quite simple to relatively complex one. These lesions often present challenges to the clinician as far as diagnosis and prognosis of the involved teeth are concerned. It is very essential to make a correct diagnosis so that the appropriate treatment can be provided. To make a correct diagnosis the clinician should have a thorough understanding and scientific knowledge of these lesions and may need to perform restorative, endoontic or periodontal therapy, either singly or in combination to treat them. Therefore, this presentation will highlight the diagnostic, clinical guidelines and decision?making in the treatment of these lesions from an Endodontist’s point of view to achieve the best outcome.

Keywords: diagnosis, endo-perio lesions, management

Importanta clinica pentru medicina dentara interdisciplinara

• Leziunile endo-perio sunt foarte complexe si pot avea o patogeneza variata
• Decizia in ceea ce priveste tratamentul si prognosticul depinde, in primul rand, de specificitatea endodontica si/sau parodontala a afectiunii.
• Pentru a avea cel mai bun prognostic, medicul trebuie sa asocieze cazul cu diferite arii de specializare, sa realizeze tratament de restaurare, endodontic si parodontal, fie simplu sau in combinatie. Asadar, pentru a obtine cel mai bun rezultat, ar trebui sa implice o abordare multidisciplinara.

Introducere

Relatia dintre pulpa dentara si parodontal este unica si poate fi considerata ca un singur sistem continuu sau ca o unitate biologica in care pot fi atat de multe cai de comunicare.
Relatia dintre aceste structuri se influenteaza reciproc in timpul activitatii si bolii. Pot fi afectate fie individual, fie in grup; cand ambele sisteme sunt implicate, sunt numite adevarate leziuni endo-parodontale. In zilele noastre, problemele parodontale si cele legate de pulpa dentara sunt responsabile de pierderea dintilor in mai mult de 50% din cazuri [i]. Sunt adevarate provocari pentru medic, in ceea ce priveste diagnosticarea si prognosticul dintilor implicati. Este foarte important sa fie pus un diagnostic corect pentru a asigura un tratament corespunzator. Legatura dintre periodontiu si pulpa dentara a fost descoperita pentru prima data de Simring si Goldberg in 1964. De atunci, sintagma “leziuni endo-parodontale” a fost utilizata pentru a descrie leziuni datorate produsilor gasiti in diverse stadii, atat in parodontita cat si in tesuturile pulpare.

Pulpa dentara si parodontita se gasesc in relatie embrionara, anatomica si functionala. Exista numeroase cai in schimbul de elemente infectioase de la pulpa la parodontita sau viceversa, ceea ce duce la dezvoltarea unei leziuni endo-parodontale.

Cai de dezvoltare (cai anatomice):

• Orificiu apical, canale auxiliare/canale laterale
• Canale de dezvoltare

Cai de origine patologica:

• Spatiile libere pe radacina, create de fibrele lui Sharpey
• Rupturi de radacina, urmate de trauma
• Pierdere de ciment datorata factorilor iritanti externi

Cai de tratament:

• Perforarea accidentala a radacinii laterale in timpul procedurilor endodontice
• Fisuri ale radacinii in timpul procedurilor endodontice

Principalii factori etiologici pentru leziunile endo-parodontale sunt patogenii vii (bacterii, fungi sau virusuri) sau morti. Alaturi de acestia, alti factori precum trauma, perforatii sau malformatii dentare joaca un rol important in dezvoltarea si progresul acestor leziuni [ii].

Starea pulpei este un factor important in susceptibilitatea invaziei microbiene. O pulpa sanatoasa este foarte rezistenta la o invazie microbiala. Patrunderea unei bacterii la suprafata unei pulpe sanatoase este relativ lenta sau poate fi chiar blocata complet. Pe de alta parte, o pulpa necrozata este rapid invadata si colonizata de bacterii. Cand pulpa se necrozeaza, produsii inflamatori de origine pulpara se pot infiltra prin aceste cai si pot initia un raspuns inflamator vascular in periodontiu, cauzand distrugerea fibrelor din tesutul periodontiului, resorbtia osului alveolar adiacent. Natura si amploarea distrugerii parodontale depind de numerosi factori precum agresivitatea microorganismelor, durata afectiunii si mecanismul de aparare al gazdei.

De-a lungul secolului trecut, literatura de specialitate dentara a reflectat constant asupra efectului controversat al afectiunii parodontale asupra pulpei dentare. S-a descoperit ca pulpa are un sistem vascular sofisticat, cu o retea de formatiuni capilare, sfinctere precapilare si derivatii artero-venoase care asigura capacitatea pulpei de a supravietui. Multe studii au demonstrat ca afectiunea parodontala si efectele tratamentului nu afecteaza pulpa [iii]. Pe de alta parte, studiile au sugerat ca efectul afectiunii parodontale asupra pulpei il reprezinta atrofierea si degenerarea, inclusiv o scadere a numarului de celule din pulpa, o crestere a calcificarii distrofice, fibroza precum si o inflamatie directa. Asadar, afectiunea parodontala si tratamentul parodontal pot fi privite drept cauze ale necrozarii pulpei. Cu toate acestea, se sustine faptul ca boala parodontala nu are niciun efect asupra pulpei, atata timp cat nu se extinde spre varful dintelui, pulpa dentara este capabila sa reziste atacului.

Desi exista multe studii contradictorii, Harrington et al. [iv] au mentionat un alt parametru care poate influenta impresiile clinice cu privire la pulpa dentara si, intr-adevar, multe din interpretarile gresite din observatiile anterioare. Au explicat importanta unei fixari adecvate a tesutului pulpei, care a fost si va continua sa fie o provocare.

Din punct de vedere istoric, efectul afectiunii parodontale asupra pulpei dentare a reprezentat o sursa de discutie insa recent s-a discutat asupra efectului necrozarii pulpei in stadiul initial si evolutiv al pierderii laterale al masei osoase. Efectul posibil al unui dinte cu o pulpa necrozata sau al unui dinte cu un tratament pentru o obturatie de canal anterioara a fost luat in considerare ca factor de risc in initierea si progresul afectiunii parodontale.

Multe studii au aratat ca un dinte fara pulpa cu o leziune periapicala accelereaza formarea unei cavitati parodontale, o evolutie a afectiunii parodontale, si intervine in vindecarea leziunii parodontale dupa aplicarea tratamentului. S-a descoperit, de asemenea, ca o trauma periapicala se poate produce in timpul modelarii sau curatarii canalului sau cimentarii. Asadar, in timpul tratamentului parodontic, trebuie luate masuri de precautie.

Clasificarea leziunilor endo-parodontale 

Prima clasificare a leziunilor endo-parodontale se bazeaza pe patologia propusa de Simon et al.:

• leziuni endodontice primare;
• leziuni parodontale primare;
• leziuni endodontice primare cu implicatii parodontare secundare;
• leziuni parodontale primare cu implicatii endodontice secundare;
• leziuni combinate.

Desi Simon el al. au clasificat aceste leziuni in cinci tipuri, de fapt doar trei, patru si cinci pot fi considerate leziuni combinate. Au fost propuse multe clasificari, precum “leziuni endodontice si parodontale independente” sau “leziuni pulpare si parodontale concomitente”, pentru a descrie leziunile endo-parodontale.

Spre deosebire de leziunile endo-parodontale combinate, leziunile pulpare parodontale concomitente reflecta prezenta a doua stadii separate si distincte ale afectiunii cu diferiti factori si cu nicio evidenta clinica a faptului ca o afectiune a influentat-o pe cealalta. Sunt multe clasificari pentru leziunile endo-parodontale, dar pentru diagnosticul diferential, asa-zisele “leziuni endo-parodontale”, cea mai buna clasificare este parodontal, endodontic  sau combinate.  Aceste leziuni pot fi clasificate, de asemenea, dupa tratament, depinzand de modalitatea de administrare. Toate aceste clasificari se bazeaza in mare parte pe principii teoretice, explicandu-se cum sunt formate aceste leziuni.

Diagnostic

Literatura de specialitate distinge intre leziunile cauzate de patogeni parodontali, asa cum se vede in parodontita cronica, si leziuni ale tesuturilor parodontale apicale asociate
patologiei endodontice. Atunci cand locul este diferit si leziunea este discreta, cele doua sunt usor de diferentiat. Cand afecteaza simultan zonele marginale si apicale ale peridontiului se stabileste astfel adevarata lor cauza prin diagnostic diferential. Daca un pacient a fost monitorizat o perioada de timp, un diagnostic pentru leziunea endodontica primara si leziunea parodontica primara poate fi usor de stabilit. Odata ce leziunea avanseaza in stadiul final, se ofera de obicei aspecte clinice si radiografice similare iar diagnosticul diferential devine mai interesant. De exemplu, corelarea clinica- radiologica poate fi vazuta atat ca o leziune apicala in crestere cu interesare parodontala, dar si o leziune parodontala care a progresat spre apex.

Este usor de determinat originea unei leziuni cand testul de vitalitate pulpara este pozitiv pentru ca elimina etiologia endodontica. Din nefericire, testele de vitalitate nu sunt mereu veridice. Aceasta consideratie este relevanta cand afectarea pulpara este de natura parodontala, cum ar fi necroza partiala a pulpei dintr-un dinte pluriradicular ce sufera de patologie parodontala cronica. Daca necroza pulpara este asociata cu interesarea de tip inflamatoriu a tesutului parodontal, atunci diagnosticul este si mai problematic. In aceasta situatie, localizarea leziunilor pulpare este mai degraba spre apex, dar ele pot insa aparea oriunde unde canalele laterale sau furcale se “varsa” in parodontiu.
Deci, un diagnostic cu exactitate poate fi pus in functie de: istoricul bolii, examenul partilor moi si dure, teste vitalitate si sondare parodontala.

Tratamentul si prognosticul leziunilor endo-parodontale 

Decizia de tratament si prognostic depinde, in primul rand, de specificul bolii. Principalii factori sunt vitalitatea pulpara si tipul si marimea defectului parodontal.

Leziunile primare endodontice

Leziunile primare endodontice de obicei se trateaza clasic, endodontic. Succesul tratamentului endodontic este influentat de prezenta microorganismelor in interiorul canalelor endodontice.
Afectarea furcatiei este prima care dispare daca pulpa afectata a fost indepartata si canalele curatate, preparate si obturate. In cazul dintilor cu leziuni periapicale mari, tratamentul ortograd endodontic a fost ales in locul rezectiilor apicale^[5,6]. Hidroxidul de calciu s-a dovedit a fi foarte activ in vindecarea leziunilor mari apicale.

Leziunile primare parodontale

Boala parodontala primara trebuie tratata numai prin terapie parodontala. In acest caz, prognosticul depinde de severitatea bolii, de eficienta terapiei si de raspunsul la terapie, oricum, raspunsul leziunilor primare parodontale nu este la fel de favorabil ca cel endodontic. Leziunile primare parodontale trebuie tratate in prima instanta prin mentinerea igienei. Faza chirurgicala se aplica numai dupa asanarea cavitatii bucale. De vreme ce integritatea cimentului este primordiala pentru pastrarea vitalitatii pulpare, iar in urma procedurilor chirurgicale parodontale tubii dentinari pot fi expusi, va rezulta cu siguranta o inflamatie pulpara urmata de necroza. Deci, clinicienii ar trebui sa se asigure ca nu indeparteaza decat minimum de ciment, nu folosesc substante chimice iritante si minimizeaza utilizarea instrumentarului rotativ si ultrasonic atunci cand raman mai putin de 2 mm de dentina.

Leziuni endodontice primare cu implicatii parodontare secundare

Tratamentul si prognosticul acestui dinte este diferit fata de cel cu leziuni primare si depinde de interesarea parodontala in primul rand. Dintele cu aceste leziuni ar trebui mai intai tratat endodontic si o simpla sedinta de igienizare. In acest caz, aplicarea repetata de antibiotic pe canal s-a dovedit a fi foarte eficienta. Tratamentul ar trebui reevaluat la 2-3 luni si numai dupa aceea se iau in considerare leziunile parodontale. Aceasta secventa de tratament acorda suficient timp tesutului sa se vindece si reduce riscul de introducere a bacteriilor si a diferitilor produsi in prima faza de tratament parodontal. In aceasta privinta, s-a sugerat ca o indepartare agresiva a ligamentului parodontal si a cimentului subiacent  in timpul fazei endodontice poate afecta vindecarea parodontala. Dar in cazurile unde vindecarea doar prin terapie endodontica nu se obtine, atunci ambele tratamente trebuie realizate.

Leziunile endodontice primare cu implicatii parodontale secundare pot, de asemenea, sa apara iatrogenic ca urmare a perforarii podelei pulpare sau a fracturii radacinii in timpul aplicarii, spre exemplu, a unui pivot. Perforatiile radiculare sunt tratate in concordanta cu etiologia lor. Finalul tratamentului perforatiilor depinde de marimea, locatia, timpul cand s-a diagnosticat si tratat, severitatea afectarii parodontale dar si proprietatile sealerului. Sunt recomandate ca variante pentru perforatiile radiculare MTA, cimenturile ionomer de sticla si Vitremer.

Leziuni parodontale primare cu implicatii endodontice secundare si leziunile combinate
Necesita tratament combinat, endodontic si regenerativ parodontal. Rata de succes a tratamentului combinat fara a se face si regenerarea parodontala este intre 27%-37%.

Leziunile combinate pot fi clasificate in trei tipuri:

Primul tip: dinte cu 2 leziuni separate, una endodontica de obicei periapicala si una parodontala care nu prezinta nicun fel de comunicare.
Al 2-lea tip: dinti cu o singura leziune care afecteaza atat endo cat si parodontal.
Al 3-lea tip: dinti cu o singura leziune care comunica, dar in antecedente era separata.
Aceste leziuni combinate ar trebui tratate mai intai endodontic si apoi parodontal. Prognosticul este rezervat daca exista leziuni parodontale intinse. Acest prognostic poate fi influentat daca se iau in consideratie aditia osoasa sau regenerarea tisulara ghidata (GTR). Aceste optiuni de tratament sunt bazate pe raspunsul la tratamentele conventionale pe o perioada marita de timp, care, alaturi de folosirea microscopului, a crescut rata de succes la 77.5%.  Deciziile si strategia de tratament pentru aplicarea tehnicilor de regenerare sunt luate in diferiti timpi: prechirurgical, posttratament endodontic, intrachirurgical sau postchirurgical.

Concluzie

O leziune endo-parodontala poate avea o patogenitate complexa. Pentru a pune un diagnostic corect, clinicianul trebuie sa aiba o intelegere stiintifica a acestor leziuni. In ciuda divizarii medicinei dentare in diferite arii de specialitate, clinicianul trebuie sa aplice terapia restaurativa, endodontica sau parodontala, fie simplu, fie combinat. Deci, pentru a obtine cel mai bun rezultat, afectiunea trebuie abordata interdisciplinar.

Bibliografie:

[i] Simring M, Goldberg M. The pulpal pocket approach: Retrograde periodontitis. J Periodontol 1964;35:22-48.
[ii] Sunitha VR, Emmadi P, Namasivayam A, Thyegarajan R, Rajaraman V. The periodontal-endodontic continuum: A review. J Conserv Dent 2008;11:54-62
[iii] Jaoui L, Machtou P, Ouhayoun JP. Long-term evaluation of endodontic and periodontal treatment. Int Endod J 1995;28:249-54.
[iv] Harrington GW, Steiner DR, Ammons WF. The periodontalendodontic controversy. Periodontol 2000 2002;30:123-30.

[v] Meng HX. Periodontic-endodontic lesions. Ann Periodontol 1999;4:84-90.
[vi] Stock CJ. Endodontics in practice. Diagnosis and treatment planning. Br Dent J 1985;158:163?70.

Dr. Şerban Muzas

medic stomatolog
Dental Mimesis