Parodontita – importanța investigațiilor în abordarea terapeutică

       Sănătatea orală este influențată major nu doar de integritatea dinților, ci și de starea structurii de suport a dinților, respectiv de sănătatea parodontală, esențială în reducerea riscurilor asociate diagnosticului de parodontită.

Introducere

Parodonțiul reprezintă țesuturile ce înconjoară rădăcinile dentare și asigură stabilitatea. Este format din gingie, osul alveolar din profunzimea gingiei (ce asigură suportul dur al dinților), precum și din ligamentele parodontale (ce asigură legătura dintre suprafața rădăcinilor dentare și osul alveolar). Astfel, importanța parodonțiului este majoră pentru prognosticul bun pe termen lung al dinților, o măsură ce va ține la distanță diagnosticul de parodontită.

Paradontita – ce determină apariția inflamației?

În condițiile unei inflamații cronice la nivelul parodonțiului stabilitatea dentară este compromisă, ducând la riscul pierderii dinților în lipsa diagnosticului și tratamentului adecvat precoce sau în stadii ce permit o abordare conservativă a dinților. Inflamația debutează superficial, fiind localizată la nivel gingival și evolueză treptat în zona profundă, afectând atât ligamentele parodontale, cât și osul alveolar. Ce determină apariția inflamației? Persistența plăcii dentare microbiene pe suprafața dentară în apropierea marginii gingiei și în șanțurile gingivale (șanțuri ce există ca o normalitate între rădăcina dentară și gingie la o adâncime de maxim 3 mm). O astfel de acumulare de placă dentară microbiană se produce în condițiile în care igiena orală este inadecvată. În cele mai multe cazuri, anumite suprafețe dentare sunt involuntar evitate sau curățate superficial (de exemplu, suprafețele linguale ale dinților de pe arcada mandibulară) sau accesul este unul dificil la periaj (de exemplu, în zona molarilor de minte) sau nu sunt folosite produsele de igienă orală pentru curățarea spațiilor intedentare (precum ața dentară, irigatorul bucal). Sunt întâlnite și cazuri în care acumularea plăcii dentare microbiene este favorizată de configurația unor restaurări dentare, precum obturațiile retentive ce nu respectă conturul natural al dinților sau lucrări protetice (precum coroane, fațete sau punți) care sunt voluminoase, în exces, în apropierea gingiei și nu permit accesul facil pentru igiena orală.

Inflamația superficială netratată la timp în stadiul în care este localizată la nivelul gingivale (ceea ce este cunoscut ca gingivită) se extinde la nivel profund, transformându-se în parodontită. În stadiile sale inițiale, se va produce detașarea gingiei de suprafața rădăcinilor dentare, prin lezarea ligamentelor ce asigură atașamentul în mod normal, precum și o suferință superficială a osului.

Diagnostic și investigații esențiale

Diagnosticul de parodontită se stabilește cu ajutorul a două investigații esențiale: parodontometria și imaginile radiologice (radiografii panoramice sau retroalveolare sau chiar CT-uri specifice pentru stomatologie).

Parodontometria

Parodontometria este o examinare clinică efectuată cu sonda parodontală gradată prin care se evaluează parametrii clinici relevanți:

• adâncimea pungilor parodontale – este semnul cel mai relevant pentru diagnosticul de parodontită. Cu cât șanțurile dintre suprafața rădăcinii și gingie sunt mai mari de 3 mm (considerată adâncimea maximă permisă pentru o sănătate gingivală), cu atât parodontita este mai avansată și necesită tratament mai complex. În aceste pungi parodontale, biofilmul conține specii de bacterii anaerobe, considerate oportuniste, ce induc o reacție inflamatorie și eliberare de citokine (precum interleukine, prostaglandine sau TNF-alpha) sau colagenaze, ce au ca efect o degradare a țesutului gazdă;
• sângerarea la sondare – prezența sa semnifică o inflamație activă, care progresează. Această sângerare poate fi mult diminuată în cazul pacienților fumători, din cauza afectării vascularizației terminale din zona parodonțiului, fapt ce poate da pacienților falsa impresie de sănătate parodontală, în ciuda existenței inflamației cronice profunde și a suferinței parodonțiului;
• gradul de retracției gingivală – nivelul marginii gingivale scade pe măsură ce parodontita este mai avansată prin resorbția osoasă. Deși retracția gingivală este ușor de identificat de pacienți și recunoscut de aceștia ca un semn de parodontită, nu toate cazurile de parodontită sunt însoțite și de retracție, deci lipsa acesteia nu echivalează cu sănătatea parodontală;
• gradul de mobilitate a dinților – un grad de instabilitate dentară semnifică un grad de resorbție osoasă mai mare și un prognostic imprecis pe termen mediu și lung. Sunt și cazuri în care mobilitatea este crescută prin inflamația osoasă și reducerea densității fără ca pierderea de os să fie semnificativă. Iar în aceste forme de parodontită, o dată cu faza inițială de tratament pentru reducerea inflamației, se observă reducerea mobilității dentare;
• gradul de expunere a spațiului dintre rădăcinile molarilor și premolarilor – cu cât acest spațiu este mai mare prin resorbția osoasă și retracția gingivală, cu atât riscul de recidivă în parodontită este mai mare din cauza dificultăților de îndepărtare a biofilmului prin mijloacele uzuale de igienă orală în aceste spații înguste și ascunse între rădăcinile dinților pluriradiculari.

Examenul radiologic

În ceea ce privește examenul radiologic în cazul stabilirii diagnosticului de parodontită, acesta urmărește evaluarea nu doar a gradului de resorbție osoasă, ci și configurație defectelor osoasă ce apar ca o consecință a evoluției pe care o are parodontita.

Abordări terapeutice în urma investigațiilor

Gradul de resorbție osoasă mai mare reduce baza de implantare a dinților și astfel crește instabilitatea dentară ceea ce reduce prognosticul. Pe de altă parte, tiparul resorbției osoase indentificabil pe radiografii sau cu o precizie mai mare pe imagini de tomografie computerizată, orientează asupra schemei de tratament în parodontită. Astfel, o resorbție orizontală prin care volumul osos din jurul rădăcinilor dentare se reduce, dar osul se aplatizează, nu impune tratament chirurgical parodontal sau, în anumite cazuri în care se intervine chirurgical, reconstrucția osoasă nu reprezintă o variantă viabilă. În schimb, un tipar de resorbție osoasă verticală va fi identificat pe imaginile radiologice ca un defect osos de forma unui crater. O astfel de formă de parodontită cu resorbție osoasă creteriformă impune o etapă chirurgicală de regenerare osoasă, care are ca scop reconstrucția totală sau parțială a osului pierdut. Acest lucru se poate realiza prin aplicarea intraoperator în defectul osos a unor biomateriale – precum grefe osoase (de origine ce poate varia), membrane de colagen sau produse cu potențial regenerativ.

Aceste investigații și abordări terapeutice pentru formele de parodontită sunt de o importanță majoră atât pentru sănătatea orală, cât și pentru sănătatea generală. În ceea ce privește sănătatea orală, tratamentul în parodontită nu urmărește doar remiterea inflamației cronice locale, ci și pregătirea unei baze solide pentru viitoare lucrări protetice. Diagnosticul tardiv în parodontită sau lipsa tratamentului parodontal fac ca dinții ce au rol de stâlpi pentru viitoarele lucrări protetice să devină instabili sau să își modifice progresiv poziția, prin reducerea suportului dur osos și, astfel, să compromită tratamentul protetic. Pe de altă parte, în situațiile în care sunt necesare implanturi dentare pentru reabilitare protetică, tratamentul parodontal va fi o prioritate pentru reechilibrarea florei din cavitatea bucală, întrucât o parodontită netratată reprezintă un factor de risc cu impact major asupra prognosticului pe 5 ani al implanturilor dentare. În plus, când sunt necesare tratamente ortodontice, tratamentul parodontitei este obligatoriu pentru reducerea inflamației și conservarea sau regenerarea osoasă, astfel încât, sub influența forțelor ortodontice, mișcarea dinților în os să se realizeze fără riscuri. De aceea, controlul și tratamentul parodontal sunt fundamentale în cadrul tratamentelor multidisciplinare.

Concluzii

        Parodontita este a șasea cea mai frecvență afecțiune întâlnită la nivel global, debutează silențios, fără semne sau simptome evidente, iar consecințele sale pe termen lung în lipsa tratamentului la timp reduc semnificativ calitatea vieții. Cu toate acestea, actualmente medicii specialiști parodontologi au la dispoziție metodele de diagnosticul cu precizie înaltă și soluții terapeutice atât non-chirurgicale cât și chirurgicale ce cresc prognosticul dinților afectați de parodontită.

Foto: Shutterstock

Dr. Mariana Cărămidă

Asist. Univ. Sanătate Orală și Stomatologie Comunitară, Facultatea de Medicină Dentară - Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București, Medic primar parodontologie, Doctor în Științe Medicale, Trezorier Colegiul Medicilor Stomatologi din România (CMSR)