Sănătatea orală – o condiție importantă pentru prevenția, diagnosticul și tratamentul patologiei sistemice. Partea a II-a

Legătura dintre sănătatea orală și cea generală este tot mai evidentă, afecțiuni precum diabetul, sindromul metabolic sau boala Alzheimer fiind influențate negativ de problemele parodontale. Obiceiurile nesănătoase și igiena orală deficitară agravează această relație. Colegiul Medicilor Stomatologi din România (CMSR) își asumă un rol activ în prevenirea bolilor sistemice, promovând educația privind sănătatea orală și încurajând consultațiile regulate la stomatolog, esențiale pentru menținerea sănătății generale.

O igienă orală deficitară poate contribui la apariția sau agravarea unor boli cronice. De la diabet și sindrom metabolic până la boli cardiovasculare, hepatice sau neurodegenerative, sănătatea cavității orale joacă un rol crucial în menținerea unui organism sănătos. În acest articol, vom continua să explorăm legătura dintre sănătatea orală și afecțiunile sistemice, impactul igienei dentare asupra diverselor boli cronice și importanța educației privind prevenția.

            Conștientizarea faptului că sănătatea orală este legată de boala sistemică, putând afecta progresia sau dezvoltarea acesteia, a condus la evaluarea biomarkerilor corespunzători cavității orale, care ar putea detecta boala sistemică [1]. Cavitatea orală este ușor accesibilă, permițând teste neinvazive în majoritatea cazurilor, iar pacienții vizitează de obicei stomatologii mai des decât medicii generaliști. Astfel, examinarea cavității orale pentru diagnosticarea precoce a bolilor sistemice ar trebui să crească probabilitatea de succes a tratamentului pentru multe boli non-orale.

           Saliva devine un instrument de diagnostic util în cazul bolilor sistemice, inclusiv în caz de cancer, boli intestinale, diabet, boli neurodegenerative și afecțiuni ale mușchilor și articulațiilor [2,3], deoarece colectarea salivei este rapidă, simplă și neinvazivă [4]. Analiza mai multor biomarkeri din salivă ar putea ajuta la detectarea prezenței mai multor boli simultan, iar sistemele de senzori electrochimici ar putea detecta rapid markerii proteici și genetici salivari pentru diagnostic cu specificitate și sensibilitate ridicată, permițând furnizorilor de îngrijire din sistemul sanitar să depisteze bolile sistemice ușor și rapid [5]. Progrese actuale au fost făcute în dezvoltarea markerilor de tip „omics” pentru unele boli, cum ar fi OSCC [4].

            Pentru a contracara disbioza asociată cu bolile din cavitatea orală, au fost propuse strategii pentru a restabili un microbiom sănătos, prin utilizarea probioticelor, pentru a echilibra compoziția microbiană orală, care ar putea atenua progresia bolii [6-9].

Diabetul zaharat

            În 2019, în România au fost înregistrate 351,6 internări pentru diabet la 100.000 de locuitori – cea mai mare rată din Uniunea Europeană (UE) și de peste două ori mai mare decât media UE [10].

Este de remarcat faptul că diabetul zaharat și parodontita sunt două entități patologice care prezintă o asociere bidirecțională. Infecția cronică manifestată în timpul parodontitei marginale poate duce la răspunsuri inflamatorii exacerbate, ceea ce se poate repercuta într-un control metabolic slab al glucozei din sânge și în creșterea necesarului de insulină [11]. Persoanele cu infecții bacteriene și virale acute au demonstrat o rezistență la insulină severă și de lungă durată [12]. Această idee a fost confirmată de un studiu realizat pe un lot de 124 de bărbați de vârstă mijlocie, arătând că încărcătura enterovirusurilor și C. pneumoniae a fost clar asociată cu rezistența la insulină, probabil cauzată de inflamația cronică determinată de aceste infecții [13]. În ceea ce privește infecția cu P. gingivalis, s-a observat o scădere a funcției vasculare gingivale și o creștere a rezistenței la insulină într-un model experimental de studiu a diabetului la șobolani [14]. Rezultatele unei metaanalize recente au sugerat, de asemenea, că tratamentul parodontal duce la o îmbunătățire a controlului glicemic la pacienții cu diabet de tip 2, pentru cel puțin 3 luni [15]. În general, chiar dacă mecanismele care stau la baza acestei asocieri nu sunt complet înțelese, parodontita pare să crească riscul de diabet din cauza infecției și/sau răspunsurilor inflamatorii [11,15].

            Pe de altă parte, diabetul poate duce la diverse complicații, cum ar fi vindecarea deficitară a rănilor, retinopatia, nefropatia, neuropatia, boala microvasculară și parodontita [15,16]. Persoanele diabetice au un risc de trei ori mai mare de a dezvolta parodontită, comparativ cu subiecții non-diabetici [17]. Într-un alt studiu, parodontita a fost depistată la 58% dintre pacienții cu diabet de tip 1 și la 15% dintre controalele non-diabetice [18].

            În rezumat, s-a demonstrat o asociere bidirecțională între diabetul zaharat și boala parodontală, în care diabetul crește riscul de parodontită, în timp ce inflamația parodontală afectează controlul glicemic. În plus, tratamentul parodontal îmbunătățește parametrii glicemici în diabet, confirmând asocierea lor și importanța sănătății orale pentru întregul organism.

Sindromul metabolic

            Studiile asupra sindromului metabolic dezvăluie în continuare relația strânsă dintre inflamația sistemică și microbiomul oral, demonstrând că parodontita poate contribui la dezvoltarea sindromului metabolic sau poate agrava această afecțiune. Mecanismele biologice care leagă potențial obezitatea și boala parodontală includ hiperinflamația asociată cu adipozitatea, disbioza microbiană, răspunsul imunitar alterat, polimorfismele genetice specifice și stresul crescut. Conceptul „two-hit mode” este prezentat pentru a explica pierderea osoasă parodontală exacerbată de obezitate [19].

            O creștere a parametrilor obezității, cum ar fi indicele de masă corporală, este asociată cu parametri mai severi ai bolii parodontale.

Ratele zilnice de fumat pentru adulții români sunt la egalitate cu media UE: aproximativ una din cinci persoane a fost fumătoare în 2019. În schimb, aproximativ 35% din populație a raportat că a consumat alcool cel puțin o dată pe lună în 2019, valoare care este aproape dublă față de media UE. Procentul de 11% arată că obezitatea în rândul adulților este cea mai scăzută din UE [10].

Tulburările alimentare

            Riscurile legate de dietă, cum ar fi consumul ridicat de zahăr și sare, alături de consumul scăzut de fructe și legume, au fost asociate cu 25% din decesele anului 2019 – a treia cea mai mare proporție din UE [10]. România are cea mai mică proporție de adulți care consumă cele cinci porții recomandate de fructe și legume zilnic în UE: doar 2,4% au raportat respectarea acestui principiu în 2019 (în scădere de la 3,5% în 2014). Cu toate acestea, rata obezității în rândul adulților din România (bazată pe înălțimea și greutatea autoraportate) este cea mai mică din UE: doar 10,5% dintre adulți erau obezi în 2019, comparativ cu o medie a UE de 16%. Totuși, rata supraponderabilității în rândul adolescenților a crescut constant în ultimele două decenii, unul din patru adolescenți de 15 ani raportând că erau supraponderali în 2022, rată care depășește media UE.

            Profesioniștii în sănătatea orală au un rol important în diagnosticarea precoce a tulburărilor alimentare, având în vedere impactul semnificativ pe care acestea le au asupra cavității orale.

            În tulburările alimentare asociate cu vărsături, riscul de uzură erozivă a dinților este localizat în principal pe suprafețele palatale ale incisivilor. De asemenea, dovezi emergente indică o frecvență ridicată a gingivitei și a recesiunilor gingivale asociate cu periajul compulsiv al dinților.

Fumatul

            Consumul de tutun (inclusiv fumatul pasiv) a dus la aproximativ 17% din decese în România în 2019 [10]. În ciuda unei ușoare reduceri a ratei fumatului din 2008, aproximativ unul din cinci adulți încă fuma zilnic în 2019 – o proporție similară cu media UE. Totuși, există un decalaj mare între cele două sexe, în ceea ce privește fumatul: ratele fumatului în rândul bărbaților (30,6%) sunt de aproape patru ori mai mari decât cele în rândul femeilor (7,5%). Consumul de tutun în rândul adolescenților este o preocupare majoră, 25% dintre adolescenții de 15 ani raportând că au fumat în ultima lună, în 2022 – un procent mai mare decât media UE.

            Utilizarea tutunului este factorul de risc comportamental asociat cu cel mai mare grad de morbiditate la nivel global, afectând cavitatea orală și parodonțiul. Au fost introduse pe piață produse noi sau emergente de tutun și/sau nicotină, cum ar fi țigările electronice, tutunul încălzit și alte produse de nicotină necombustibile. Utilizarea canabisului (marijuana) este, de asemenea, în creștere și prezintă riscuri pentru sănătatea orală.

Boala Alzheimer

            Rolul microflorei bolii parodontale în inițierea și progresia bolii Alzheimer este larg cercetat în literatura de specialitate, în special rolul potențial al patogenului-cheie P. gingivalis și al familiei sale de enzime gingipaine [20]. Dovezi recente au indicat un posibil rol al microbiotei plăcii dentare asociate cu bolile parodontale în dezvoltarea și progresia bolii Alzheimer, susținând astfel o interacțiune bidirecțională între aceste două boli [1]. Inhibitorii de molecule mici ai unor enzime bacteriene și efectele lor asupra reducerii markerilor biologici ai bolii Alzheimer pot împiedica inițierea și progresia pierderii funcției cognitive în boala Alzheimer.

            În prezent, se studiază noi terapii pentru a aborda evenimentele potențiale care pot preceda semnele evidente ale bolii Alzheimer. Una dintre aceste abordări ar fi să se vizeze diferiții agenți patogeni bacterieni, virali și alte microorganisme asociate cu boala parodontală, care se pot transloca în sânge și apoi către creier. Această translocare microbiană ar duce la inflamație locală și acumularea semnelor caracteristice ale bolii Alzheimer, cum ar fi depozite de beta-amiloid, distrugerea moleculelor protective ale gazdei (ca apolipoproteinele) și toxicitatea neuronală [21,22]. Procesul confirmă importanța axei oro-cerebrale.

Boala hepatică

            Răspândirea globală a bolii parodontale, combinată cu epidemia recentă de boală hepatică grasă non-alcoolică, are implicații clinice și de sănătate publică importante. Boala hepatică grasă non-alcoolică poate evolua către forme mai severe și progresive, și anume steatohepatita non-alcoolică. Dovezile actuale sugerează o asociere între steatohepatita non-alcoolică și boala parodontală, indicând existența unei axe oral – hepatice [23].

Artrita reumatoidă

            Evidența epidemiologică pentru asocierea între aceste două patologii arată informații științifice care leagă anumiți patogeni bacterieni parodontali specifici, cum ar fi Porphyromonas gingivalis și Aggregatibacter actinomycetemcomitans, de procesul de citrulinare, conducând la formarea autoanticorpilor și la compromiterea toleranței imune a pacientului susceptibil la artrita reumatoidă.

            Relația dintre parodontită și artrita reumatoidă (AR) este bine documentată și susținută de mecanisme patogenice comune, precum inflamația sistemică și factorii autoimuni [24].

• Inflamația și citokinele comune: atât parodontita, cât și AR sunt caracterizate prin activarea sistemică a citokinelor proinflamatorii, cum ar fi TNF-α, IL-1β și IL-6. Acestea contribuie la distrugerea țesutului conjunctiv și a celui osos în ambele boli, ceea ce sugerează o legătură patogenetică între ele​.
• Implicarea Porphyromonas gingivalis: acest patogen oral, asociat parodontitei, poate induce citrulinarea proteinelor prin enzima peptidil-arginin deiminază (PAD). Această citrulinare generează anticorpi antiproteine citrulinate (ACPA), markeri specifici ai AR, contribuind la patogeneza bolii autoimune​.
• Dovezi epidemiologice: studiile arată o prevalență mai mare a parodontitei la pacienții cu AR și o asociere între severitatea bolii parodontale și activitatea afecțiunii reumatoide. Tratamentul parodontitei s-a dovedit eficient în reducerea inflamației sistemice și ameliorarea markerilor AR​.
• Factori genetici și de mediu: fumatul și predispozițiile genetice sunt factori de risc comuni pentru ambele boli. De asemenea, inflamația cronică poate amplifica răspunsul imun în prezența ambelor afecțiuni​.

Pacienții vârstnici

            Persoanele în vârstă din România au o durată de viață mai scurtă și mai puțini ani de viață sănătoasă comparativ cu media UE.

Bolile sistemice comorbide, funcționarea fizică deficitară și capacitatea limitată de îngrijire personală la persoanele vârstnice sunt implicate în asocierea dintre fragilitate și boala parodontală. În plus, atât fragilitatea, cât și boala parodontală au, de asemenea, asocieri ferme cu reacția inflamatorie și alte schimbări patofiziologice legate de vârstă, care pot sublinia în mod similar dezvoltarea și progresia acestora.

            Tratamentul preventiv și neinvaziv, terapia parodontală de susținere și planurile de întreținere personalizate pentru pacienți sunt esențiale pentru menținerea sănătății orale în cazul populației vârstnice. Schimbările multiple coexistente, precum xerostomia, vindecarea alterată a rănilor, fiziologia osoasă modificată, microbiomul alterat și controlul redus al plăcii dentare, pot adăuga complexitate managementului parodontal.

Complicațiile sarcinii

            Aproximativ 40% dintre femeile însărcinate demonstrează dovezi clinice de boală parodontală [25]. Din cauza schimbărilor hormonale la femeile însărcinate, acestea sunt mai susceptibile la gingivită și parodontită decât femeile neînsărcinate [25]. Infecțiile din perioada sarcinii sunt asociate cu complicații – travaliu prematur, ruperea membranelor înainte de termen, preeclampsie, avort spontan, retard de creștere intrauterină, greutate mică la naștere, făt mort la naștere și sepsis neonatal [26].

            Pentru a explica modul în care sănătatea orală este asociată cu complicațiile sarcinii, au fost propuse două mecanisme diferite.

            Primul arată că agenții patogeni orali se pot transloca din cavitatea orală cu microbiom modificat și pot traversa placenta ajungând în lichidul amniotic și în circulația fetală [27]. Al doilea mecanism presupune diseminarea sistemică a endotoxinelor sau mediatorilor inflamatori derivați din boala parodontală, care ar putea afecta dezvoltarea fătului sau provoca avort spontan [28].

            Agenții patogeni bacterieni, antigenii, endotoxinele și citokinele proinflamatorii produse în timpul bolii parodontale pot traversa bariera placentară, cauzând perturbări în unitatea materno-fetală, care ar putea contribui la complicații ale sarcinii [29].

1. nucleatum este cel mai comun agent patogen oral întâlnit într-o varietate de țesuturi placentare și fetale. F. nucleatum este izolat în mod repetat din lichidul amniotic și sângele din cordonul ombilical, în cazurile de naștere prematură și sepsis neonatal. Mai mult, F. nucleatum este adesea detectat împreună cu alte subspecii orale în infecțiile intrauterine, care provin probabil din aceeași sursă infecțioasă, implicând cotranslocarea din cavitatea orală. Alți agenți patogeni orali, cum ar fi P. gingivalis (și endotoxinele sale), au fost, de asemenea, depistați în placenta cazurilor cu naștere prematură. Deși vor fi necesare mai multe studii pentru a stabili în mod concludent că există o relație de cauzalitate între boala parodontală și complicațiile sarcinii, rezultatele de până acum sugerează că măsurile preventive împotriva bolii parodontale la femeile însărcinate sunt justificate.

CMSR și OMS își unesc eforturile pentru a îmbunătăți educația privind sănătatea orală în România

            Studiul național realizat de Colegiul Medicilor Stomatologi din România (CMSR) [31] evidențiază o situație alarmantă privind educația și obiceiurile de igienă orală în România. Potrivit acestui studiu, doar 50% dintre copiii români respectă recomandarea de a se spăla pe dinți de două ori pe zi, iar peste 70% dintre adulți nu utilizează ața dentară, periuțele interdentare sau irigatorul bucal, instrumente esențiale pentru o igienă orală completă. Mai mult, 35% dintre români se consideră puțin sau foarte puțin informați în privința sănătății orale, aspect care subliniază nevoia stringentă de măsuri educaționale eficiente.

            Pentru a răspunde acestei situații, CMSR, cu sprijinul Organizației Mondiale a Sănătății, a lansat o campanie națională de educație în școli, începând cu luna octombrie 2024. În cadrul acestei campanii, mai mulți medici stomatologi s-au implicat voluntar pentru a desfășura sesiuni de informare interactivă, dedicate igienei orale în zeci de unități școlare din județele Mureș, Covasna, Hunedoara, Maramureș, Galați și Suceava. Campania are ca scop educarea elevilor încă de la vârste mici, pentru a preveni astfel carențele de igienă orală identificate în rândul populației.

            Acțiunile de educație vor continua la nivel național și în luna noiembrie, fiind planificate sesiuni similare în sute de școli, cu participarea a zeci de mii de elevi. „Mulțumim tuturor medicilor stomatologi care au ales să participe voluntar la acest demers, precum și partenerilor din colegiile teritoriale, Patronatului Medicilor Stomatologi din România și Biroului de țară al OMS în România pentru sprijinul oferit. Acest proiect reprezintă un pas important în consolidarea educației pentru sănătate orală, contribuind astfel la îmbunătățirea stării generale de sănătate a populației”, au declarat oficialii CMSR.

Promovarea sănătății orale cu ajutorul teatrului de păpuși

            Un alt proiect de promovare a sănătății orale, în care reprezentanții CMSR au fost implicați, poartă numele „Zâmbet strălucitor: Educație pentru dinți sănătoși”. Organizat de Asociația Culturală Georgiana Rusu, campania de informare și educație asupra normelor de igienă orală a fost organizată sub forma unui spectacol de teatru de păpuși.

            Cele 31 de reprezentații ale spectacolului „Visul lui Pantilio” au fost urmărite de peste 3.000 de copii cu vârstele cuprinse între 5 și 12 ani, din 13 comunități din județul Constanța. Prin intermediul piesei de teatru, dar și al prezentărilor de la final, susținute de membrii CMSR, cei mici au primit informații esențiale despre importanța igienei dentare, dar și cadouri utile din partea partenerilor comerciali: pastă de dinți, cărticele de colorat cu tematică referitoare la igiena orală, precum și pliante informative.

            „Rezultatele studiului național privind starea sănătății orale în România subliniază importanța demarării unor campanii publice de informare și educare. CMSR își asumă un rol activ în promovarea sănătății orale și va continua să se implice în astfel de proiecte esențiale pentru informarea populației, contribuind la îmbunătățirea calității vieții pentru toate categoriile de vârstă”, adaugă reprezentanții CMSR.

Referințe bibliografice:

1. Bui FQ, Almeida-da-Silva CLC, Huynh B, Trinh A, Liu J, Woodward J, Asadi H, Ojcius DM. Association between periodontal pathogens and systemic disease. Biomed J, 2019 Feb; 42(1):27–35. doi: 10.1016/j.bj.2018.12.001. Epub 2019 Mar 2. PMID: 30987702; PMCID: PMC6468093;
2. Rathnayake N, Akerman S, Klinge B, Lundegren N, Jansson H, Tryselius Y, et al. Salivary biomarkers for detection of systemic diseases. PLoS One, 2013; 8:e61356;
3. Farah R, Haraty H, Salame Z, Fares Y, Ojcius DM, Said Sadier N. Salivary biomarkers for the diagnosis and monitoring of neurological diseases. Biomed J, 2018; 41:63e87;
4. Yakob M, Fuentes L, Wang MB, Abemayor E, Wong DT. Salivary biomarkers for detection of oral squamous cell carcinoma – current state and recent advances. Curr Oral Health Rep, 2014; 1:133e41;
5. Gau V, Wong D. Oral fluid nanosensor test (OFNASET) with advanced electrochemical-based molecular analysis platform. Ann N Y Acad Sci, 2007; 1098:401e10;
6. Lee LT, Wong YK, Hsiao HY, Wang YW, Chan MY, Chang KW. Evaluation of saliva and plasma cytokine biomarkers in patients with oral squamous cell carcinoma. Int J Oral Maxillofac Surg, 2018; 47:699e707;
7. Cuevas-Cordoba B, Santiago-Garcia J. Saliva: a fluid of study for OMICS. OMICS, 2014; 18:87e97;
8. Galloway JW, Keijser BJ, Williams DM. Saliva in studies of epidemiology of human disease: the UK Biobank project. Periodontol 2000, 2016; 70:184e95;
9. Taylor JJ, Preshaw PM. Gingival crevicular fluid and saliva. Periodontol 2000, 2016; 70:7e10;
10. Country Health Profile, 2023. https://www.oecd.org/en/publications/romania-country-health-profile-2023_f478769b-en.html;
11. Nishimura F, Iwamoto Y, Mineshiba J, Shimizu A, Soga Y, Murayama Y. Periodontal disease and diabetes mellitus: the role of tumor necrosis factor-alpha in a 2-way relationship. J Periodontol, 2003; 74:97e102;
12. Yki-Jarvinen H, Sammalkorpi K, Koivisto VA, Nikkila EA. Severity, duration, and mechanisms of insulin resistance during acute infections. J Clin Endocrinol Metab, 1989; 69:317e23;
13. Fernandez-Real JM, Lopez-Bermejo A, Vendrell J, Ferri MJ, Recasens M, Ricart W. Burden of infection and insulin resistance in healthy middle-aged men. Diabetes Care, 2006; 29:1058e64;
14. Sugiyama S, Takahashi SS, Tokutomi FA, Yoshida A, Kobayashi K, Yoshino F, et al. Gingival vascular functions are altered in type 2 diabetes mellitus model and/or periodontitis model. J Clin Biochem Nutr, 2012; 51:108e13;
15. Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care, 2010; 33:421e7;
16. Stanko P, Izakovicova Holla L. Bidirectional association between diabetes mellitus and inflammatory periodontal disease. A review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2014; 158:35e8;
17. Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, Jepsen S, Konstantinidis A, Makrilakis K, et al. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia, 2012; 55:21e31;
18. Mealey BL, Ocampo GL. Diabetes mellitus and periodontal disease. J Periodontol, 2006; 77:1289e303;
19. Poplawska-Kita A, Siewko K, Szpak P, Krol B, Telejko B, Klimiuk PA, et al. Association between type 1 diabetes and periodontal health;
20. Martinez-Herrera M, Silvestre-Rangil J, Silvestre FJ. Association between obesity and periodontal disease. A systematic review of epidemiological studies and controlled clinical trials. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2017 Nov 1; 22(6):e708– doi: 10.4317/medoral.21786. PMID: 29053651; PMCID: PMC5813989.
21. Poole S, Singhrao SK, Chukkapalli S, Rivera M, Velsko I, Kesavalu L, Crean S. Active invasion of Porphyromonas gingivalis and infection-induced complement activation in ApoE-/- mice brains. J Alzheimers Dis, 2015; 43(1):67– doi: 10.3233/JAD-140315. PMID: 25061055;
22. Gaur S, Agnihotri R. Alzheimer’s disease and chronic periodontitis: is there an association? Geriatr Gerontol Int, 2015; 15:391e404;
23. McGeer PL, McGeer EG. Inflammation, autotoxicity and Alzheimer disease. Neurobiol Aging, 2001; 22:799e809;
24. Lei Y, Li S, He M, Ao Z, Wang J, Wu Q, Wang Q. Oral Pathogenic Bacteria and the Oral–Gut–Liver Axis: A New Understanding of Chronic Liver Diseases. Diagnostics,2023, 13, 3324. https://doi.org/10.3390/diagnostics13213324;
25. Rodríguez-Lozano, B., González-Febles, J., Garnier-Rodríguez, J.L. et al.Association between severity of periodontitis and clinical activity in rheumatoid arthritis patients: a case–control study. Arthritis Res Ther, 21, 27 (2019). https://doi.org/10.1186/s13075-019-1808-z;
26. Vamos CA, Thompson EL, Avendano M, Daley EM, Quinonez RB, Boggess K. Oral health promotion interventions during pregnancy: a systematic review. Community Dent Oral Epidemiol, 2015 Oct; 43(5):385–96. doi: 10.1111/cdoe.12167. Epub 2015 May 8. PMID: 25959402;
27. Han YW, Wang X. Mobile microbiome: oral bacteria in extra-oral infections and inflammation. J Dent Res, 2013; 92:485e91;
28. Hajishengallis G. Periodontitis: from microbial immune subversion to systemic inflammation. Nat Rev Immunol, 2015; 15:30e44;
29. Ebersole JL, Stevens J, Steffen MJ, Dawson Iii D, Novak MJ. Systemic endotoxin levels in chronic indolent periodontal infections. J Periodontal Res, 2010 Feb; 45(1):1–7. doi: 10.1111/j.1600-0765.2008.01169.x. PMID: 20465752; PMCID: PMC4102883;
30. Lin D, Moss K, Beck JD, Hefti A, Offenbacher S. Persistently high levels of periodontal pathogens associated with preterm pregnancy outcome. J Periodontol, 2007; 78:833e41.
31. Han YW, Wang X. Mobile microbiome: oral bacteria in extra-oral infections and inflammation. J Dent Res, 2013; 92:485e91;
32. CMSR.ro – Studiu de sănătate orală – cmsr.ro/wp-content/uploads/2024/06/CMSR-Studiu-național-asupra-sănătății-oro-dentare-a-românilor-1.pdf.

Foto: Shutterstock

Luminita Oancea

Medic primar Stomatologie Generală, Medic primar Protetică Dentară, Lector universitar, Facultatea de Stomatologie, UMF „Carol Davila”, Vicepreședinte Colegiul Medicilor Stomatologi din România (CMSR)