Studiu clinic si de laborator cu privire la rozacee

Obiective
Pentru a examina caracteristicile epidemiologice ale pacientilor cu rozacee, modificarile histopatologice, prevalenta infectiei gastrice cu Helicobacter pylori si rolul radiatiilor ultraviolete, pentru a detecta prezenta Demodex folliculorum pe pielea afectata si pentru a elucida natura imunologica a acestei afectiuni.

Metode
Studiul a inclus 100 de pacienti cu rozacee. Fiecare pacient a fost evaluat prin examen clinic, biochimic, hematologic si histologic; testarea serologica pentru detectarea anticorpilor impotriva H. pylori; imunofluorescenta directa perilezionala, pe pielea expusa la soare si imunofluorescenta indirecta pe esofag de maimuta ca  substrat; titru de anticorpi antinucleari si o biopsie de la suprafata pielii pentru a cauta Demodex folliculorum.

Rezultate
Femeile au fost cel mai frecvent afectate. Jumatate dintre pacientii nostri au avut intre 51 si 70 de ani. Aproximativ doua treimi au fost fototipul l si ll si 73% s-au plans de inrautatirea starii dupa expunerea la soare. O caracteristica histopatologica aproape permanenta a fost elastoza solara. Nu a fost stabilita o prevalenta mai mare de H. pylori. Prevalenta si densitatea medie a Demodex folliculorum au fost semnificativ crescute la pacientii cu rozacee. Testele de imunofluorescenta directa si indirecta au fost pozitive la 6,4% si, respectiv 6,7% din cazuri. Titrurile de anticorpi antinucleari au fost gasite la 21,1% din cazuri.

Concluzii
Rezultatele noastre sugereaza rolul central al expunerii la soare in patogeneza  rozaceei cronice. Demodex folliculorum reprezinta un cofactor important care ar putea contribui la procesul de tranzitie al bolii de la stadiul vascular la cel inflamator. Rezultatele pozitive scazute ale imunofluorescentei directe si indirecte nu sprijina un potential rol autoimun in dezvoltarea de acnee rozacee.

Cuvinte cheie

Demodex folliculorum, Helicobacter pylori, rozacee, radiatii ultraviolete

Introducere

Acneea rozacee este o boala cronica a pielii, care afecteaza de obicei persoanele de varsta mijlocie. Forma sa clasica este caracterizata prin papule, papulopustule, eritem si telangiectazii, de obicei, precedata de episoade de inrosire a fetei. Uneori si  ochii sunt implicati, ducand la complicatii oftalmologice, cum ar fi blefarita, conjunctivita si iritatiile.

Etiopatogeneza precisa a rozaceei ramane necunoscuta si este in general considerata a fi multifactoriala. Diferiti factori au fost mentionati ca ar induce boala sau care contribuie la manifestarile sale. Mecanismele etiologice propuse pot fi grupate in urmatoarele categorii: vascularizatia, expunerea climatica, produsele chimice ingerate, degenerarea matricei, unitatile pilosebacee anormale si organismele microbiene. Probabil ca subtipurile diferite de rozacee nosologica reprezinta raspunsuri eterogene la o combinatie a acestor factori pretinsi.

Acest studiu a fost conceput pentru a:

-examina caracteristicile epidemiologice ale pacientilor cu rozacee;

-observa modificarile histopatologice si pentru a estima rolul lor in anumite etape ale acneei rozacee;

-stabili prevalenta infectiei gastrice cu Helicobacter pylori pe baza testului standard de detectare a Hp;

-evalua rolul radiatiilor ultraviolete in corelatie cu fototipul pacientilor;

-detecta prezenta de Demodex folliculorum si pentru a evalua relatia dintre aceasta colonizare si simptomele distincte ale acneei rozacee;

-investiga caracteristicile imunologice specifice ale acestor pacienti in vederea elucidarii unei posibile legaturi intre ele si mecanismul etiologic.

Pacienti si metode
Studiul a fost realizat pe o perioada de 4 ani si a inclus 100 de pacienti cu rozacee, care au facut parte din Departamentul de Dermatologie al Universitatii Aristotel din Salonic, si trei grupuri de control; unul format din 100 de persoane sanatoase potrivite ca varsta si sex, unul din 100 de pacienti cu acnee si unul din 50 de pacienti care sufereau de lupus eritematos discoid (LED).

Criteriile de includere au fost: (i) acordul scris de informare, furnizat de catre toate cele patru grupuri studiate, (ii) diagnosticul de rozacee, pe baza criteriilor clinice declarate de catre Comitetul Societatii Nationale a Expertilor in Acneea Rozacee  (prezenta uneia sau mai multora dintre urmatoarele caracteristici principale concentrate pe zonele convexe ale fetei: eritem permanent, inrosirea fetei, papule, pustule si telangiectazie) si rezultatele examenului histopatologic.

La prima vizita au fost inregistrate sexul, varsta, istoricul personal si al familiei, ocupatia, fototipul, obiceiurile si stadiul clinic al pacientilor si controalele. Etapizarea  a fost facuta in conformitate cu sistemul de clasificare standard pentru acneea rozacee raportat de catre Comitetul Societatii Nationale a Expertilor in Acneea Rozacee.
Tehnica Punch de realizare a biopsiei pielii a fost efectuata la grupul de pacienti.  Specimenele histologice au fost colorate cu hematoxilina-eozina si examinate cu un microscop Ernst Leitz.

Serurile umane au fost obtinute de la toti pacientii si de la 100 potriviti in functie de varsta si sex, subiectii de control sanatosi. Nivelul de imunoglobulina G (IgG) anticorpi impotriva H.pylori in probele de ser a fost masurat folosind metoda ELISA (Milenia H. pylori IgG; DPC Biermann GmbH, Bad Nauheim, Germania). Titrul a fost considerat a fi pozitiv in cazul in care valoarea IgG a fost egala sau mai mare de 44 U / ml si negativ in cazul in care valoarea a fost mai mica decat 36U / ml. In cazul in care valoarea era cuprinsa intre 36 si 44 U / ml, rezultatul era caracterizat ca echivoc.

Acarienii Demodex folliculorum au fost extrasi din locurile faciale desemnate  folosind tehnica standard a biopsiei de piele cu un adeziv cianoacrilat si diapozitive de sticla. Numarul total de exemplare primite de la fiecare individ a fost de 6. Probele au fost studiate la microscop la mariri standard (x40, x100). Numarul de acarieni a fost valoarea medie a sase zone faciale standard, calculate ca suma acarienilor pe centimetru patrat din toate probele impartit la sase, la pacientii cu rozacee  si la cei 250 de control (100 cu acnee, 50 de pacienti cu LED si 100 sanatosi).

Analiza statistica a tuturor rezultatelor a fost efectuata cu ajutorul testelor chi-patrat, Fisher exact, Kruskal-Wallis si Wilcoxon.

Screening-ul cu anticorpi antinucleari (ANA) a fost efectuat la 90 din cei 100 de pacienti, utilizand sistemul de testare ANA/Hep-2 (Bega), care este un kit prestandardizat conceput pentru detectia calitativa si                           semi-cantitativa a ANA.  Tehnica de imunofluorescenta  indirecta a fost folosita pe sectiuni congelate de esofag de maimuta (Medical Diagnostics Laboratories, Santa Ana, CA, SUA) pentru detectarea anticorpilor circulanti. Specimenele de biopsie din pielea neafectata perilezionala au fost examinate pentru prezenta de IgG, IgM, IgA, C3 si fibrinogen folosind coloratia prin imunofluorescenta directa.

Rezultate
Au fost studiati 100 pacienti din nordul Greciei, 37 de barbati si 63 de femei, cu varsta medie de 58 de ani. Cu privire la sex, femeile au fost mai frecvent afectate decat barbatii, cu un raport de 1.7 peste 1. Cu toate acestea, la pacientii cu varste peste 71 de ani, barbatii au predominat la un raport de 1,6 la 1, ceea ce sugereaza ca oamenii pot dezvolta boala la o varsta mai inaintata (Fig. 1). Aproximativ jumatate dintre pacientii nostri au fost intre 51 si 70 de ani. Varsta medie de debut a bolii a fost 54.2 ani, iar durata medie a bolii la o prima analiza a fost de 3.82 ani.

In conformitate cu sistemul de clasificare standard al acneei rozacee, 38% dintre pacientii nostri au apartinut subtipului eritematotelangiectatic, in timp ce 56% si 8% dintre ei au fost clasificati in subtipul papulo-pustuloase si, respectiv, fimatoase (tabelul 1). Simptomele si semnele oftalmologice au fost observate la 33% din pacientii nostri.

Manifestarile oculare au inclus blefarita, conjunctivita, inflamarea pleoapelor si glandelor meibomiene, hiperemie conjunctivala interpalpebrala si telangiectazii conjunctivale.

Desi majoritatea pacientilor nostri au trait in mediul rural, nu am putut identifica nicio corelatie evidenta intre profesia pacientilor si acneea rozacee. In plus, nu a existat nicio asociere intre nivelul socio-economic si boala. Potrivit fototipurilor de piele Fitzpatrick, 63% dintre pacienti au fost clasificati in fototipul II, si 30%, 4% si 3% in fototipul III, I si IV.

Figura 1. Numarul de pacienti distribuiti in functie de varsta si sex.
Tabelul 1. Clasificarea pacientilor in functie de sistemul de clasificare standard al acneei rozacee

Valorile din paranteze sunt procente.

In plus, un procent impresionant de mare din pacientii nostri (73%) au prezentat o agravare a simptomelor de rozacee dupa expunerea la soare. Alti factori ca are au exacerbat agravarea au inclus consumul de alcool (24%), caldura (10%), stresul (8%), bauturile calde (5%), alimentele condimentate (1%), fumatul (1%) si schimbarile bruste de temperatura (1% ).

Cel putin o boala dermatologica coexistenta a fost prezenta la 32% din grupul de pacienti, dermatita fiind cea mai frecventa (6%). Epiteliomul bazocelular (4%), onicomicoza unghiilor de la picioare (4%), psoriazisul (3%), verucile  comune (2%), melasma (2%), alopecia areata (2%) si pemfigus (2%) au fost diagnosticate in timpul evaluarii clinice. Bolile sistemice concomitente includeau hipertensiunea arteriala (12%), gastrita (12%), diabetul (6%), artrita (6%) si hiperlipidemie (6%). Un istoric familial pozitiv de rozacee a fost stabilit pentru doar 18% dintre pacientii nostri. Caracteristicile histologice  au variat in functie de subtipul si calitatea bolii.

Tipul eritematotelangiectatic a fost caracterizat in principal prin venulele ectatice si limfatice, perivasculare si infiltratii perifoliculare limfohistiocitare, hiperplazie moderata de tesut elastic, edem usor si elastoza actinica. Pe de alta parte, in cazul tipului papulopustulos au existat dovezi de colectii intrafoliculare de neutrofile, inflamatie perifoliculara crescuta, extinderea difuza de tesut conjunctiv si canale foliculare distorsionate, insotite de hiperplazie de foliculi sebacee. Complementar, biopsiile de piele efectuate pe leziuni fimatoase au prezentat hiperplazie sebacee, infudibulum folicular dilatat, telangiectazie, infiltrari perifoliculare ale celulelor plasmatice, limfocite si histiocite, supuratie si elastoza severa. Granuloame au fost prezente la 13% din specimene. Acarieni Demodex folliculorum au fost detectati la 32 din cei 100 de pacienti (32%) si la opt din cei 13 pacienti cu probleme granulomatoase (61,5%).

Anticorpii Imunoglobulina G impotriva H. pylori au fost detectati la 16 din cei 37 de pacienti de sex masculin (43,2%), precum si la 26 din 63 de pacienti de sex feminin (41,3%) (Tabelul 2). Nicio diferenta nu a fost gasita la prevalenta anticorpilor de H. pylori in numarul total de pacienti (42%), comparativ cu numarul total de controale (46 %), chiar si atunci cand pacientii si controalele au fost impartite in doua grupe de varsta diferite. Potrivit analizei cu testul Fisher exact, diferenta statistica observata la subiectii cu rozacee si la cei sanatosi a fost nesemnificativa (P = 0.6692). Rezultate similare au fost obtinute la pacientii de sex masculin si feminin cand au fost comparati (P = 1). Dupa separarea celor cu rozacee de cei pentru control in doua subgrupuri distincte, unul cu si unul fara utilizarea de antibiotice in prealabil, compararea seroprevalentei de anticorpi IgG H. pylori a aratat ca utilizarea anterioara de antibiotice a modificat relatia dintre factorii studiati si rezultat. O asociere puternica a fost facuta intre H. pylori si acneea rozacee la grupul de pacienti care nu au luat niciun fel de antibiotic.

Tabel 2

Prevalenta anticorpilor IgG impotriva Helicobacter pylori la pacientii cu rozacee si la cei de control

Tabel 3

Prevalenta si densitatea medie a Demodex folliculorum la pacientii cu rozacee si la grupurile de control

Utilizand biopsiile de piele, prevalenta acariana a fost gasita semnificativ mai mare (test X/2) la pacientii cu rozacee, in comparatie cu cei din grupul de control si este prezentata in tabelul 3. Prin utilizarea testului Fisher au fost observate diferente statistice semnificative intre pacientii cu rozacee si persoanele sanatoase (P <0,0001), intre cei cu rozacee si pacienti cu LED (P <0,0001) si intre cei cu rozacee si grupurile celor cu acnee (P <0,0001) in ceea ce priveste prevalenta acariana (tabelul 3).

Dimpotriva, diferente statistice nesemnificative au fost inregistrate in randul grupurilor cu pacienti sanatosi, cu LED si a celor cu acnee.

Densitatea medie a acarienilor era mai mare la pacientii cu rozacee decat la cei din grupurile de control (tabelul 3).

Testul Kruskal Wallis a fost folosit pentru a confirma prezenta unor diferente semnificative intre cele patru grupuri de subiecti. Ulterior, testul Wilcoxon a fost folosit cu scopul de a compara rezultatele pentru fiecare dintre cele doua categorii. In ceea ce priveste densitatea acarienilor, diferente statistice semnificative au fost observate la grupul de subiecti cu rozacee si cei sanatosi (P<0,0001), precum si la cei cu rozacee si cei cu LED (P<0,0001) si la grupul celor cu rozacee si cei cu acnee (P<0.0001), desi nu au fost inregistrate astfel de rezultate in randul grupurilor de control.

Screening-ul anticorpilor antinucleari a fost pozitiv la 19 din cei 90 de pacienti cu rozacee (21,1%). Titrurile detectate au fluctuat de la 1/40 la 1/160. Testul de imunofluorescenta indirecta a fost realizat la 90 de pacienti din cei 100 cu rozacee si s-a dovedit a fi pozitiv la sase pacienti (6,7%), in timp ce titrurile au fost intre 1/20 si 1/40. Coloratia imunofluorescenta directa a fost pozitiva la cinci din cei 78 (6,4%) de subiecti studiati. Imunoglobulina obligatorie a fost de tip IgG la trei dintre ei si de tip IgM si CPH la trei si, respectiv, alti doi.

Discutii

Aproximativ jumatate dintre pacientii nostri au avut intre 51 si 70 de ani, ceea ce confirma datele din literatura, unde o crestere a incidentei este descrisa a avea loc intre 50 si 60 de ani. Raportul de gen al pacientilor studiati, cat si varsta medie inregistrata, sunt in acord cu datele epidemiologice raportate anterior. Cu toate acestea, am observat ca peste varsta de 71 de ani, pacientii de sex masculin au precedat pacienti de sex feminin. Aceste rezultate sugereaza ca barbatii pot dezvolta boala de la o varsta mai inaintata. Varsta medie de debut a bolii a fost 54.2 ani. Pacientii nostri s-au plans de rozacee aproximativ intre 3 luni si 10 ani. Majoritatea dintre ei au fost clasificati in subtipul papulopustulos, in timp ce doar 6% au apartinut subtipului fimatos. Majoritatea locuia in mediul rural. Cu toate acestea, nu am putut face nicio asociere cu profesia pacientilor cu rozacee. In plus, nu a existat nicio corelatie intre nivelul socio-economic si boala, cum fusese afirmat in alte studii. Rolul important al fototipului de piele in dezvoltarea bolii este subliniata de faptul ca majoritatea pacientilor nostri au fost clasificati in fototipul Il. Acest lucru este in contrast cu fototipurile predominante la populatia generala in nordul Greciei, unde majoritatea locuitorilor apartin fototipurilor III-IV. Mai mult decat atat, exacerbarea bolii de lumina soarelui in 73% din cazuri in combinatie cu  expunerea profesionala la soare in 19% din cazuri, rezultatele biopsiei de elastoza si distribuirea predominant faciala confirma rolul important al expunerii la soare in patogeneza rozaceei. Aceste rezultate sunt in contrast cu datele epidemiologice anterioare care demonstreaza ca numai 17-31% dintre pacientii cu rozacee reclama agravarea simptomelor din cauza soarelui. Cu toate acestea, alti autori pledeaza pentru rolul patogenetic al radiatiei solare, raportand ca exista o asociere a bolii pielii deschise la culoare si ochii deschisi la culoare, si o predilectie pentru crizele de boala la inceputul primaverii. Alti factori care exacerbeaza simptomele, mentionate anterior sunt consumul de alcool, caldura, stresul, bauturile calde, alimentele condimentate, fumatul si schimbarile bruste de temperatura. Nicio dovada puternica a unei istorii de familie nu a fost detectata, doar 18% dintre pacienti au avut membri in familie cu aceasta problema, ceea ce reprezinta mai putin decat cazurile raportate in studiile anterioare.
Nu a existat nicio corelatie cu orice alte boli de piele. Datele noastre arata ca a existat o usoara asociere cu hipertensiunea arteriala, gastrita si ulcerul peptic.

Cu toate acestea, dupa compararea incidentei acestor boli cu incidenta in populatia noastra cu aceeasi varsta si gen, nu a putut fi identificata nicio diferenta.

Descoperirile noastre histologice nu difereau de cele raportate in literatura de specialitate. Rolul patogenetic al unor anomalii pilosebacee in dezvoltarea bolii este inca in curs de cercetare. Cu toate acestea, s-a demonstrat faptul ca tipul glandular rinofima este un proces care are la baza foliculii inflamatori.

Desi nicio diferenta nu a fost gasita in prevalenta anticorpilor la H. pylori la numarul total de pacienti (42%), comparativ cu cea a numarului total al grupului de control (46%), o asociere puternica a fost gasita intre H. pylori si acneea rozacee in grupul de pacienti care nu au luat niciun antibiotic. Folosirea prelungita a antibioticelor in rozacee ar putea diminua efectul  antigenic al H. pylori fara eradicarea completa a organismului, ducand la un nivel scazut de reactivitate, care ar putea fi considerat negativ de kiturile obisnuite. In ciuda studiilor exhaustive, inca mai exista controverse privind posibilul rol al H. pylori in rozacee. Rezultatele noastre vin in sprijinul unei corelatii puternice etiopatogenetice intre acarianul D. folliculorum si rozacee. Prevalenta acarienilor si densitatea medie au fost semnificativ mai mari, atat la grupul de pacienti, cat si la grupul de control. Aceste observatii impreuna cu concluziile altor cercetatori sugereaza ca Demodex reprezinta, probabil, un cofactor important, care, impreuna cu altii este responsabil pentru o reactie inflamatorie la locul de leziuni, contribuind astfel la trecerea de la tipul vascular pur (eritematotelangiectatic) la subtipul papulopustulos.

Rezultatele imunofluorescentei directe si indirecte au fost nesemnificative si anticorpii la antigenele nucleare extractibile au fost detectate la un numar foarte mic de pacienti. Acestea sunt in acord cu datele mentionate anterior in literatura. Cu toate acestea, exista studii care raporteaza un procent al imunofluorescentei in rozacee, similar cu cel observat la pacientii cu LED. Anticorpi antinucleari au fost gasiti la 21,1% din cazuri, iar detectarea lor a fost atribuita expunerii la soare, asa cum s-a sugerat si de catre alti autori. Niciunul dintre pacientii nostri nu a dezvoltat vreo dovada de lupus eritematos pana in prezent. Pacientii cu rozacee prezinta un spectru larg de rezultate posibile. Astfel, rozaceea poate fi, in esenta, un sindrom cu o etiologie multifactoriala si evolutie cronica. La inceput poate exista un raspuns vascular cutanat anormal la mai multi factori la persoanele cu o predispozitie genetica, ceea ce duce la aparitia recurenta a rosetei fetei, urmata de eritem permanent si telangiectazie. Pe un asemenea fundal, factorii etiologici specifici, cum ar fi modificarile la nivelul pielii din cauza elastozei solare sau acarianul D. Folliculorum, pot contribui la aparitia stadiilor bolii inflamatorii de mai tarziu. Multe aspecte ale rozaceei necesita investigatii suplimentare si sunt necesare mai multe studii pentru a elucida rolul anumitor factori in patogeneza acestei boli.

Autor:

E Lazaridou – Departamentul de Dermatologie, Aristotle University Medical    School, Salonic, Grecia

Z Apalla – Departamentul de Dermatologie, Aristotle University Medical School, Salonic, Grecia

S Sotiraki – Institutul de Cercetare Veterinara, National Agricultural Research Foundation, Salonic, Grecia

NG Ziakas – Departamentul de Oftalmologie, Aristotle University Medical School, Salonic, Grecia

C Fotiadou – Departamentul de Dermatologie, Aristotle University Medical School, Salonic, Grecia

D Ioannides – Departamentul de Dermatologie, Aristotle University Medical School, Salonic, Grecia

Bibliografie:

1. Buechner SA . Rozaceea:  actualizare. Dermatologie 2005; 210: 100-108.
2. Powell FC . Rozaceea. N Engl J Med 2005; 352: 793-803.
3. Kligman A. Rozaceea oculara. Conceptele actuale si terapie. Arch Dermatol 1997;133: 89 – 90.
4. Marks R. Enigma rozaceei. J Dermatolog Treat 2007; 18: 326-328.
5. Zamperetti RMR, Giovannini A, C Chieregato, Girolomoni G. Modificari videocapilaroscopice in rozaceea eritematotelangiectatice. Am Acad Dermatol 2006;54: 100-104.
6. Gomaa AH, Yaar M, Eyada MM, Bhawan J. Limfangiogeneza si angiogeneza in rozaceea non-fimatoasa. J Cutan Pathol 2007; 34: 748-753.
7. Powell FC . Rozaceea si foliculul pilosebaceu. Cutis 2004; 7: 9-12.
8. Crawford G , Pelle My James W. Rozaceea : etiologi, patogeneza, si subtipul de clasificare. Am Acad Dermatol 2004; 51: 327-341.
9. Powell FC . Ce se intampla in afectiunea rozacee? J Eur Acad. Dermatol Venereol  2001;14: 351-355.