Intoxicatia acuta cu fier

Dr. Adelina Barbu, medic rezident medicina de laborator

Rezumat:

Intoxicatia acuta cu fier apare in principal in randul copiilor si femeilor insarcinate, fiind inca foarte frecventa. Toxicitatea fierului se manifesta atat local, la nivel gastrointestinal, cat si sistemic, cu afectare metabolica, hepatica si cardiovasculara. Diagnosticul intoxicatiei se face pe baza manifestarilor clinice, iar conduita terapeutica include ca tratament specific administrarea de chelator de fier.

Abstract:

Iron poisoning continues to be frequent and it affects primarily children and pregnant women. Iron toxicity manifests itself locally at the gastroinstestinal level and systemically, consisting of metabolic, cardiovascular and hepatic impairment. Poisoning diagnosis is based on clinical manifestations and the therapeutical aproach includes specific treatment by administering iron chelators.

Intoxicatia acuta cu fier este determinata de depasirea dozei recomandate de fier si continua sa fie frecventa si adesea fatala. Cazurile de intoxicatii acute apar în principal la copii si femei însarcinate, categorii carora le sunt prescrise profilactic preparate orale cu fier. Confundarea drajeurilor din cauza culorilor vii si a gustului dulce cu bomboanele, nedepozitarea corecta a preparatelor de fier (pentru ca nu sunt considerate medicamente sau otrava) sunt principalele motive pentru care expunerile în randul copiilor sunt pe primul loc.

Elemente de farmacocinetica

Metabolismul fierului este unul „inchis”, practic nu exista mecanisme pentru excretia fierului din organism, metalul fiind recirculat si refolosit în cea mai mare parte. Dieta normala a adultului contine 15 mg de fier/zi. Doar 10% este absorbit, dar cantitatea acopera necesarul zilnic, care este între 1 si 1,5 mg.

Fierul ingerat este sub forma de fier trivalent. La nivelul stomacului, sub actiunea pH-ului acid, este redus la fier bivalent, care este absorbit activ prin mucoasa intestinala. In circulatie, fierul este legat de transferina. Organismul absoarbe astfel doar fierul care îi este necesar. Transferina transporta fierul în ficat, splina si maduva osoasa, unde este depozitat ca feritina, pana în momentul utilizarii. Fierul nu este niciodata liber, formand tot timpul complexe cu proteinele. Acest mecanism este depasit în cazuri de supradozare, astfel încat fierul patrunde în sange prin difuzie pasiva sau prin coroziune directa prin mucoasa gastrointestinala.

Cantitatea totala de fier din organism este de 4-5 g, distribuita astfel:

70-75% forma activa încorporata în hemoglobina (75%), mioglobina 5%, enzime (peroxodaza, catalaza, citocromoxidaza);
20-25% forma de depozit (feritina si hemosiderina).

Nu exista un mecanism de eliminare a fierului din organism, doar reglarea captarii controleaza adecvat nivelul de fier la doze terapeutice. Fierul este pierdut prin bila, transpiratie, piele si reînnoirea celulelor mucoasei gastrointestinale, într-o cantitate constanta de 1-2 mg/zi (mult mai mult în timpul menstruatiei).

Efectele toxice ale fierului

Toxicitatea este determinata nu atat de cantitatea totala în mg de sare de fier ingerata, ci mai degraba de cantitatea de fier elemental continuta si care difera în functie de tipul de preparat: cele lichide contin 10-20 mg fier elemental/ml, iar tabletele de mestecat, 5 mg fier elemental/tableta. Cantitatea de fier elemental difera si în fuctie de tipul de sare continuta: sulfatul are 20% fier elemental, gluconatul 12% si fumaratul 33%. In functie de cantitatea ingerata se pot deduce si efectele toxice: mai putin de 20 mg/kg este considerat netoxic, între 20 si 60 mg/kg toxicitate usoara pana la moderata, în timp ce peste 60 mg/kg indica toxicitate severa. La copil, ingestia de 30-60 mg/kg de fier elemental este considerata toxica, iar doza letala este estimata la 200-250 mg/kg.

La nivel gastrointestinal, fierul are efect iritant si coroziv direct asupra mucoasei gastrointestinale, determina greata, voma, diaree, sangerare gastrointestinala, ce pot duce la deshidratare. Produce lezarea ficatului tardiv, din cauza cantitatilor mari de fier aduse de sangele portal.

Fierul liber poate fi depozitat în inima, producand lezare miocardica directa. Tot la nivel cardiovascular, fierul liber este un puternic vasodilatator (probabil din cauza interferarii cu metabolismul energetic celular) si are efect inotrop negativ.
In timpul intoxicatiei acute cu fier apare acidoza metobolica, din cauza:

Intreruperii lantului de transport al electronilor (si ca urmare a metabolismului aerob);
Producerii de lactat, ca urmare a hipoteniunii si perturbarii fosforilarii oxidative;
Eliberarii unui ion de hidrogen netamponat în procesul convertirii fierului din forma feroasa în cea ferica;
Stimularii producerii de radicali liberi si peroxidarii lipidelor.

Tabloul clinic al intoxicatiei acute cu fier

Diagnosticul intoxicatiei este unul clinic, bazat pe simptomatologia pacientului. In mod clasic se descriu 5 stadii în intoxicatia cu fier:

1. Iritatia gastrointestinala locala se manifesta la nu mai mult de 6 ore postingestie, prin greata, voma si diaree.

2. Stadiul de latenta descrie o perioada de ameliorare doar a simptomelor gastrointestinale. Daca este vorba de o intoxicatie grava, pacientul va continua sa prezinte alte semne clinice sau metabolice.

3. Stadiul metabolic si cardiovascular se caracterizeaza prin reaparitia simptomelor gastrointestinale, alaturi de hipotensiune si soc, acidoza metabolica, letargie si stupoare. In acest moment, pacientul poate deceda.
Poate debuta în primele 6-8 ore si dureaza pana la 2 zile dupa ingestie.

4. Stadiul hepatic se instaleaza de la 2 pana la 5 zile dupa ingestie si se manifesta prin cresterea transaminazelor.

5. Efectele gastrointestinale tardive apar la 4-6 saptamani dupa ingestie si se pot manifesta prin senzatie de satietate sau greata consecutive obstructiei orificiului piloric.
Intoxicatia cu fier poate fi împartita si în: toxicitate locala si toxicitate sistemica. Acesti termeni descriu cel mai bine procesele fiziopatologice ce stau la baza toxicitatii si elimina perioada de „latenta” ce poate crea confuzii.
1. Toxicitatea locala este cauzata de efectele caustice de la nivelui mucoasei gatrointestinale.
2. Toxicitatea sistemica apare atunci cand este prezent fierul liber si se manifesta prin voma persistenta, acidoza metabolica, toxicitate cardiovasculara, deprimare miocardica, insuficienta vasculara, si disfunctii hepatice.

Paraclinic

Diagnosticul de intoxicatie acuta cu fier impune determinarea sideremiei, pentru ca nivelul ei se coreleaza cu simptomele clinice, daca se obtine în 4-6 ore de la ingestie. Mai putin de 300 µg/dl indica absenta toxicitatii, la valori între 300 si 500 µg/dl sunt asteptate si simptome gastrointestinale, posibila toxicitate metabolica semnificativa, iar peste 500 µg/dl este vorba de toxicitate severa, potential letala.
Radiografia abdominala poate fi de ajutor în cazul intoxicatiei cu fier, pentru ca fierul este un element radio-opac, preparatele pentru adulti putand fi adesea vizualizate. Cele lichide si cele de mestecat sunt însa rareori vizualizate, o radiografie negativa însa nu înseamna absenta ingestiei sau a toxicitatii.

Optiuni de tratament

In cazul unei intoxicatii acute cu fier se impune:
1. Tratament de sustinere, în principal administrare de fluide, deoarece pacientul are stari de voma si este vasodilatat.
2. Decontaminarea gastrointestinala prin:

Administrarea de ipeca, avand utilitate în ingestiile masive care se prezinta rapid la spital, deoarece reduce timpul de emeza;
Spalatura se utilizeaza la pacientii cu stare grava pentru a îndeparta tot fierul liber din solutie sau substantele ingerate concomitent;
Irigarea intestinului este foarte eficienta în eliminarea cantitatilor mari la nivel gastrointestinal.

3. Administrarea de desferoxamina – DFO (Desferal).
DFO cheleaza fierul liber, formand ferioxamina, care este solubila în apa. Complexul se excreta prin urina, colorand-o în roz, brun sau ruginiu.
DFO nu este recomandata în administrare pe cale orala, din cauza dozei mari necesare, eficientei limitate si a faptului ca ferioxamina se absoarbe sistemic, crescand potential încarcatura de fier a organismului. De obicei se administreaza intramuscular sau intravenos:

Intramuscular: 90 mg/kg pana la 1g la copii sau 2 g la adulti, repetate la 4-6 ore, maximum 6 g zilnic, initial la pacientii cu simptome usoare sau moderate, ca „test la tratament”;
Intravenos: 15 mg/kg/ora este doza ideala, dar trebuie sa se inceapa perfuzia gradat (5 mg/kg/ora) pentru a preveni hipotensiunea. Aceasta complicatie este foarte importanta. Administrarea intravenos este preferata pentru pacientii cu stare grava si posibil pentru toti cei spitalizati. Intoxicatiile cu fier care pun viata pacientului în pericol pot necesita doze chiar mai mari de 15 mg/kg/ora în 24 de ore.

Succesul tratamentului cu chelant este confirmat de modificarea culorii urinei comprativ cu o proba recoltata înainte de tratament. Efectele adverse ale DFO includ: hipotensiune corelata cu viteza de perfuzare, reactii de tip anafilactic, durere la injectarea intramusculara, sindrom de insuficienta respiratorie acuta, enterocolite cu yersinia. Nu sunt dovezi cu privire la toxicitatea la fat.
Intreruperea terapiei se face la clarificarea urinei sau cand pacientul este asimptomatic, însa DFO nu trebuie administrata mai mult de 24 de ore.
Dupa intrarea în perioada de convalescenta, supravegherea poate continua, deoarece intoxicatia acuta poate avea ca sechela tardiva stenoza pilorica.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Ciofu E., Ciofu C., Esentialul în pediatrie, Editia a doua, Editura Medicala Amaltea, Bucuresti, 2002, 549-560;
2. Fulga I., Farmacologie, Editura Medicala, Bucuresti, 2004, 459-460;
3. Lupu A. R., Patologia hematologica, Editura Universitara „Carol Davila”, Bucuresti, 2007, 11;
4. SMUCR, SRFTT, Elemente de toxicologie clinica, Editura Ardealul, Targu-Mures, 2003, 125-130.